Приложение

Приложение
к Правилам
предоставления молодым семьям
(молодым специалистам)
дополнительной социальной выплаты
при рождении (усыновлении) ребенка

                                           Министру сельского хозяйства области

                                           от ___________________________________________

                                                       (фамилия, имя, отчество)

                                           проживающей (его) по адресу __________________

                                           ______________________________________________

                                                     (регистрация по паспорту)

                                           Паспорт, серия ___________ N _________________

                                           когда и кем выдан ____________________________

                                           ______________________________________________

                                        Заявление

    Прошу предоставить дополнительную социальную выплату на ребенка в рамках реализации

мероприятий федеральной целевой программы "Социальное развитие села до 2012 года",

утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 03 декабря 2002 г. N 858,

_________________________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество ребенка; дата его рождения)

    Дополнительно сообщаю о том, что ребенок не находится на государственном обеспечении.

    Об изменениях, влияющих на выплату пособия, обязуюсь сообщить (выезд из сельской

местности, помещение ребенка на полное государственное обеспечение, изменение фамилии,

паспортных данных и.т.д.).

                                                                  __________________ дата

                                                          _______________________ подпись

Заявление и документы принял _______________ дата

специалист министерства сельского хозяйства области

____________________________________________

         (должность, ФИО, подпись)