Приложение N 4. Форма подписного листа

Приложение N 4
к Избирательному кодексу
Амурской области
от 17 сентября 2003 г. N 239-ОЗ
(с изменениями от 6 июня 2006 г.)

Форма подписного листа

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение    региональным

отделением    политической     партии,     избирательным     объединением

_________________________________________________________________________

             (наименование избирательного объединения)

_________________________________________________________________________

кандидатом ______________________________________________________________

           (наименование избираемого органа, выборного должностного лица)

гражданина ______________________________________________________________

      (наименование соответствующего государства, фамилия, имя, отчество)

родившегося _____________________________________________________________

                                  (дата рождения)

работающего _____________________________________________________________

              (место работы, занимаемая должность (род занятий)

проживающего в __________________________________________________________

                              (адрес места жительства)

являющегося депутатом ___________________________________________________

                       (указать наименование представительного органа)

_________________________________________________________________________

являющегося членом ______________________________________________________

                  (указать принадлежность либо непринадлежность к партии)

_________________________________________________________________________

имеющего судимость ______________________________________________________

                              (указать в случае наличия)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер (номер), дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись избирателя	Дата внесения подписи
1
2
3

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, адрес места

_________________________________________________________________________

жительства, серия и номер (номер), дата выдачи паспорта или документа,

_________________________________________________________________________

заменяющего паспорт гражданина (с указанием наименования или кода

_________________________________________________________________________

выдавшего его органа), лица, собиравшего подписи, его собственноручная

_________________________________________________________________________

                 подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный   представитель    избирательного    объединения    блока:

____________________________