Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты ветерану труда Амурской области

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Амурской области от 14 октября 2013 г. N 491 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку
назначения и предоставления ветеранам
труда Амурской области ежемесячной
денежной выплаты
(с изменениями от 14 октября 2013 г.)

___________________________________________________________________

                     (наименование ГКУ-УСЗН)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

   о назначении ежемесячной денежной выплаты ветерану труда

                           Амурской области

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

дата рождения ____________________________________________________

2. Адрес места жительства: _______________________________________

                    (указывается почтовый адрес места жительства)

3. Документ, удостоверяющий личность

Наименование документа		Серия и номер документа
Кем выдан		Дата выдачи

4. Одновременно имею льготные статусы: ___________________________

5. Наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение ___

__________________________________________________________________

6. СНИЛС _________________________________________________________

7. Прошу  назначить  мне ежемесячную денежную выплату как ветерану

труда Амурской области.

8. Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату

На счет N _____________________________, открытый в _____________________________ (наименование и N филиала кредитного учреждения)

Через почтовое отделение ______

9. В  случае  наступления  обстоятельств,   влекущих   прекращение

ежемесячной  денежной   выплаты,   обязуюсь  сообщить  об  этом  в

ГКУ-УСЗН в течение 10 дней с даты их наступления.

10. Подтверждаю  свое  согласие на обработку указанных в настоящем

заявлении персональных данных.

К заявлению прилагаю следующие документы:	1.
	2.
	3.
	4.

Достоверность   сведений,   указанных  в  заявлении  и прилагаемых

документах, подтверждаю

Дата     ______________           Подпись   __________________

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Принял _________________ (подпись специалиста)
Регистрационный номер заявления

-------------------------------------------------------------------

                         (линия отреза)

                       Расписка-уведомление

Заявление гр. ___________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	____________ (дата приема)	__________ (подпись специалиста)