Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Амурской области
от 8 июля 2010 г. N 365

____________________________________________________________________

                     (наименование ГБУ-УСЗН)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

           о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

1. Фамилия, имя, отчество___________________________________________

2. Адрес места жительства___________________________________________

____________________________________________________________________

            (указывается почтовый адрес места жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

3. Прошу предоставлять мне ежемесячную денежную выплату по категории:

_____________________________________________________________________

                   (наименование льготной категории)

4. Прошу перечислять установленную мне ежемесячную денежную выплату

на счет N______________________________________________,	через почтовое отделение ____________________________________
открытый в ____________________________________________ (наименование и N филиала _______________________________________________________ кредитного учреждения)

5. В случае наступления обстоятельств, влекущих прекращение ежемесячной

денежной выплаты, обязуюсь незамедлительно сообщить об этом в ГБУ -УСЗН.

6. Подтверждаю свое согласие на обработку указанных в настоящем заявлении

персональных данных.

                      /-------------------------------------------------\

                      |       |        |       |                        |

                      |------------------------+------------------------|

                      |        Дата            |    Подпись заявителя   |

                      \-------------------------------------------------/

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность
	подпись специалиста
Регистрационный номер заявления ____________________________	принял_______________________________

---------------------------------------------------------------------------------

                                         (линия отреза)

                                 Расписка-уведомление

Заявление гр.___________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста