Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Амурской области
от 15 сентября 2010 г. N 500

                                               Начальнику ГБУ УСЗН по

                                        _____________________________

                                              (город, район)

                                        от __________________________

                                        _____________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                        дата рождения ______________,

                                        проживающего по адресу: _____

                                        _____________________________

                                        _____________________________

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

   Прошу предоставлять мне ежемесячно социальную выплату на проезд к месту

лечения и обратно на ____________________________________________________,

                    указать вид транспорта в соответствии с п. 12 Порядка

предусмотренную в рамках подпрограммы "Гемодиализ" долгосрочной целевой

программы "Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями

в Амурской области на 2009-2010 годы".

   К заявлению прилагаю:

   1. _______________________________________________________________

   2. _______________________________________________________________

           (указываются наименование и реквизиты документов)

                           ________________________     _____________

                                (подпись)                 (дата)

_____________________________________________________________________

  Заявление зарегистрировано N                "____" _________ 20 ___

_____________________________________________________________________

         (ФИО и подпись специалиста, принявшего заявление)