Приложение N 2

Приложение N 2
к долгосрочной целевой программе
"Социальная работа с ветеранами
(инвалидами) Великой Отечественной
войны, боевых действий, военной
службы и семьями погибших
(умерших) участников Великой
Отечественной войны и боевых
действий в Амурской области на
2009-2011 годы"

Руководителю ГБУ УСЗН по

______________________________________________________________________

                           (город, район)

от ___________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя)

______________________________________________________________________

                (паспорт (серия, номер)              (выдан)

проживающего по

адресу _______________________________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу предоставить мне на безвозмездной основе извещатель пожарный

дымовой автономный, огнетушитель.

                                                "____" _____________/____________/

                                                           (дата)      (подпись)

Оборудование передано в количестве 2 ед.                Принял в количестве 2 ед.

и установлено

                                                      "____" ___________ 201__ г.

"____" ______________ 201___ г.

                                                       __________________________

_______________________________                            (подпись заявителя)

(подпись руководителя ГБУ УСЗН)