Приложение N 2. Контрольный лист к ордеру

Приложение N 2
к положению
по производству земляных работ

                            АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА БЛАГОВЕЩЕНСКА

                                     АМУРСКОЙ ОБЛАСТИ

                        УПРАВЛЕНИЕ ЖИЛИЩНО-КОММУНАЛЬНОГО ХОЗЯЙСТВА

          675000 г. Благовещенск, ул.Б.Хмельницкого,8 телефон 44-24-43, 44-63-19

                             КОНТРОЛЬНЫЙ ЛИСТ К ОРДЕРУ N ________

                                          ЗАКАЗЧИК

Представителю ___________________________________________________________________________

                  (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________________________

Адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя: _______________________________

_________________________________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________________________

Гражданину ______________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество ответственного по ордеру, должность)

_________________________________________________________________________________________

Разрешается произвести работу по ________________________________________________________

                                                (улица, переулок, шоссе)

_________________________________________________________________________________________

                                       (вид работ)

с ____________________________ 20________ г. по ____________________________20________ г.

Год рождения ____________________________________________________________________________

Паспорт _________________________________________________________________________________

                         (номер, серия, кем и когда выдан, дата выдачи)

Место постоянного жительства, адрес _____________________________________________________

Дом N ________________ кв. N _________________ телефон ________________________

Восстановление зеленой зоны и дорожного покрытия возложено на ___________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

    (указать N и дату договора, юридическое лицо или индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________________________

Подписывая настоящий документ, я бессрочно (при отсутствии сведений об отзыве согласия),

даю согласие администрации города Благовещенска Амурской области, на обработку персональных

данных указанных в настоящем заявлении, включая (сбор, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение, обновление, изменение, использование, распространение (в том числе передачу),

обезличивание, блокирование и уничтожение), в том числе автоматизированную, в целях

оказания муниципальных услуг и исполнения функций, отнесенных к компетенции администрации

города Благовещенска.

Подпись ответственного по ордеру ____________________________________________________

________________ 20_____ г.