Приложение N 3. Контрольный лист к ордеру

Приложение N 3
к положению
по производству земляных работ

                              АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА БЛАГОВЕЩЕНСКА

                                       АМУРСКОЙ ОБЛАСТИ

                          УПРАВЛЕНИЕ ЖИЛИЩНО-КОММУНАЛЬНОГО ХОЗЯЙСТВА

            675000 г. Благовещенск, ул.Б.Хмельницкого,8 телефон 44-24-43, 44-63-19

                              КОНТРОЛЬНЫЙ ЛИСТ К ОРДЕРУ N ______

                                          ПОДРЯДЧИК

Представителю ___________________________________________________________________________

                   (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________________________

Адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя: _______________________________

_________________________________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________________________

Гражданину ______________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество ответственного по ордеру, должность)

Разрешается произвести работу по ________________________________________________________

                                                 (улица, переулок, шоссе)

_________________________________________________________________________________________

                                      (вид работ)

_________________________________________________________________________________________

с ________________________________20_____ г. по ______________________________20______ г.

Год рождения ____________________________________________________________________________

Паспорт _________________________________________________________________________________

                         (номер, серия, кем и когда выдан, дата выдачи)

Место постоянного жительства, адрес _____________________________________________________

Дом N _______________ кв. N _________________ телефон ___________________

Восстановление зеленой зоны и дорожного покрытия возложено на ___________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

    (указать N и дату договора, юридическое лицо или индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________________________

Подписывая настоящий документ, я бессрочно (при отсутствии сведений об отзыве согласия),

даю согласие администрации города Благовещенска Амурской области, на обработку персональных

данных указанных в настоящем заявлении, включая (сбор, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение, обновление, изменение, использование, распространение (в том числе передачу),

обезличивание, блокирование и уничтожение), в том числе автоматизированную, в целях оказания

муниципальных услуг и исполнения функций, отнесенных к компетенции администрации города

Благовещенска.

Подпись ________________________________________________

_____________________ 20_____ г.