Приложение N 4. Контрольный лист к ордеру

Приложение N 4
к положению
по производству земляных работ

                                                    Начальнику отдела ГИБДД

                                                    УВД г.Благовещенска

                           КОНТРОЛЬНЫЙ ЛИСТ К ОРДЕРУ N _________

Представителю (заказчик) _________________________________________________________________

                         (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________________________________

Адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя: ________________________________

__________________________________________________________________________________________

Телефон __________________________________________________________________________________

Гражданину _______________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество ответственного по ордеру, должность)

Разрешается произвести работу по _________________________________________________________

                                                 (улица, переулок, шоссе)

__________________________________________________________________________________________

                                      (вид работ)

с ________________________________20______ г. по ______________________________ 20_____ г.

Год рождения _____________________________________________________________________________

Паспорт __________________________________________________________________________________

                        (номер, серия, кем и когда выдан, дата выдачи)

Место постоянного жительства, адрес ______________________________________________________

Дом N ________________ кв. N __________________ телефон ___________________

Восстановление зеленой зоны и дорожного покрытия возложено на ____________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

    (указать N и дату договора, юридическое лицо или индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________________________________

Подписывая настоящий документ, я бессрочно (при отсутствии сведений об отзыве согласия),

даю согласие администрации города Благовещенска Амурской области, на обработку персональных

данных указанных в настоящем заявлении, включая (сбор, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение, обновление, изменение, использование, распространение (в том числе передачу),

обезличивание, блокирование и уничтожение), в том числе автоматизированную, в целях оказания

муниципальных услуг и исполнения функций, отнесенных к компетенции администрации города

Благовещенска.

Подпись ответственного по ордеру _________________________________________________________

"______" __________________ 20____ г.