Приложение

Приложение
к Порядку
регистрации специалистов
в области ветеринарии, занимающихся
предпринимательской деятельностью
на территории Амурской области

                                 В министерство сельского хозяйства

                                                   Амурской области

                          _________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество)

                          Паспорт: серия _________ N ______________,

                          выдан ___________________________________

                          Дата выдачи _____________________________

                                                   Место жительства

                                         (фактическое и регистрации)

                          _________________________________________

                          Телефон _________________________________

                            Заявление

   Прошу зарегистрировать меня в качестве специалиста в области

ветеринарии, занимающегося предпринимательской деятельностью на

территории Амурской области.

   Прилагаю следующие документы:

   1) копии документов об образовании и квалификации;

   2) копию свидетельства о государственной регистрации гражданина в

      качестве индивидуального предпринимателя;

   3) копии свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;

   4) выписку из Единого государственного реестра индивидуальных

      предпринимателей;

   5) цветную фотографию размером 3x4;

   6) заключение главного госветинспектора города (района) о

      соответствии условий для осуществления ветеринарной деятельности

      требованиям законодательства о ветеринарии.

   Предупрежден (а) об ответственности за представление ложной информации

и недостоверных документов. Против проверки представленных мною сведений

и документов и включения моих персональных данных в реестр специалистов в

области ветеринарии не возражаю.

____ _____________ 201 _ г.              ___________________________

                                              (подпись заявителя)

Приложение на ___ л. в 1 экз. (копии, сверенные с оригиналами; нотариально

                               -------------------------------------------

                                          (нужное подчеркнуть)

заверенные копии)

----------------

Документы приняты ____ _______________ 201 _ г.

Регистрационный N _____________________________

__________________________________________________________________________

                                (линия отрыва)

                          Расписка-уведомление

Регистрационный N заявления в МСХ Амурской области

_________________________________

Заявление и документы гр. (Ф.И.О.) _______________________________________

Принял __________________ /__________________ /____ ________________ 201 _ г.

            (подпись)        (расшифровка)

Количество документов _________________ экз. _________________ листов.