Приложение N 1. Представление на присвоение звания "Почетный гражданин города Благовещенска"

Приложение N 1
к Положению

                              Представление

     на присвоение звания "Почетный гражданин города Благовещенска"

1. Фамилия _______________________________________________________________

   Имя, отчество _________________________________________________________

2. Должность, место работы (службы) ______________________________________

                                    (наименование организации, учреждения)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

3. Пол __________________ 4. Дата рождения _______________________________

                                                 (число, месяц, год)

5. Место рождения _________________________________________________________

    (республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Образование ____________________________________________________________

                    (специальность по образованию, наименование

___________________________________________________________________________

                          учебного заведения, год окончания)

___________________________________________________________________________

7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Наличие наград (поощрений), даты награждения (поощрения)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Домашний адрес _________________________________________________________

10. Общий стаж работы (службы) ____________________________________________

11. Трудовая (служебная) деятельность:

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода