Приложение N 3. Форма подписного листа

Приложение N 3
к Закону
Амурской области
от 26 июня 2009 г. N 222-ОЗ

                           Форма подписного листа

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение гражданина ____________________

______________________________________________________________________________

                    (гражданство, фамилия, имя, отчество)

кандидатом _______________________________________________________________________

               (наименование избираемого органа, выборного должностного лица)

по округу_________________________________________________________________________

      (наименование избирательного округа, по которому производится выдвижение)

родившегося_______________________________________________________________________

                                 (дата рождения)

работающего_______________________________________________________________________

                      (место работы, занимаемая должность (род занятий))

проживающего в ___________________________________________________________________

           (адрес места жительства, указанный в паспорте или заменяющем его документе)

являющегося депутатом ____________________________________________________________

                           (указать наименование представительного органа)

являющегося членом________________________________________________________________

                         (указать принадлежность к общественному объединению)

имеющего судимость________________________________________________________________

                                   (указать в случае наличия)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет-число и месяц)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер, дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт	Подпись	Дата внесения подписи
1
2
3

Подписной лист удостоверяю:_______________________________________________________

                               (фамилия, имя и отчество, адрес места жительства.

__________________________________________________________________________________

             серия и номер, дата выдачи паспорта или документа, заменяющего

 __________________________________________________________________________________

          паспорт гражданина (с указанием наименования или кода выдавшего его

__________________________________________________________________________________

         органа), лица, собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата

__________________________________________________________________________________

                                   ее внесения)

Кандидат

__________________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание: Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на

непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом с указанием

наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой и

непогашенной судимости в подписном листе указывается номер (номера)и наименование

(наименования) статьи (статей)Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании

которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса,

принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных

республик, статьи (статей)закона иностранного государства, если кандидат был осужден

в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые

преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием

наименования этого закона.