Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Правительства Амурской области
от 24 декабря 2010 г. N 723

       Начальнику ГБУ УСЗН по ____________________________________________,

                                               (город, район)

       от гражданина, ____________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя)

       проживающего

       по адресу:     ____________________________________________________

                      серия ________ номер _________ дата выдачи _________

       ___________

        документ,

     удостоверяющий   кем

        личность      выдан ______________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

   Прошу предоставить мне ежемесячную денежную выплату по категории:

   _______________________________________________________________________

                         (указать категорию)

   Прошу выплачивать назначенную мне ежемесячную денежную выплату:

   на почтовое отделение _________________________________________________

   на счет N ________________, открытый в ________________________________

                                            (наименование и N филиала

                                              кредитного учреждения)

   Заявляю, что моя семья состоит из _______ чел.

Статус члена семьи	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Вид дохода	Размер дохода, руб.

   К заявлению      1.___________________ 4.________________________

   прилагаю         2.___________________ 5.________________________

   документы        3.___________________ 6.________________________

   Обязуюсь в течение месяца информировать ГБУ УСЗН по ____________________

                                                         (город, район)

о наступивших  изменениях,  влекущих  утрату права на получение ежемесячной

денежной выплаты, а также о перемене места жительства.

   Уведомлен(а) о назначении ежемесячной денежной выплаты на 12 календарных

месяцев.

   Подтверждаю свое  согласие на обработку  указанных в настоящем заявлении

персональных данных.

   Дата ______________                  Подпись ________________

___________________________________________________________________________

                       Отрывной талон к заявлению

   Дата приема заявления ________ _______________ 20___ г.

   Порядковый номер в журнале учета заявлений граждан  и решений ГБУ УСЗН о

назначения ежемесячной денежной выплаты _______________________

Специалист, принявший          __________________   _________________

заявление                        (расшифровка)          (подпись)