Приложение N 3. Заявление на получение денежной компенсации

Приложение N 3
к Порядку
предоставления мер
государственной поддержки
гражданам, пострадавшим от
действий (бездействия)
застройщиков

                                       Начальнику ГБУ-УСЗН по

                                       __________________________

                                          (наименование ГБУ-УСЗН)

             Заявление на получение денежной компенсации

Фамилия, имя, отчество___________________________________________

Дата рождения____________________________________________________

Адрес места жительства___________________________________________

Адрес регистрации________________________________________________

Паспорт серия__________номер___________дата выдачи_______________

кем выдан________________________________________________________

Категория________________________________________________________

          (указывается принадлежность к категории в соответствии

               с частью 2 статьи 4 Закона Амурской области

                            от 04.10.2010 N 385-ОЗ)

Прошу предоставить мне денежную компенсацию на приобретение

жилого помещения, участие в долевом строительстве жилья,

установленную частью 2 статьи 4 Закона Амурской области

от 04.10.2010 N 385-ОЗ "О мерах государственной поддержки

граждан, пострадавших от действий (бездействия) застройщиков

на территории Амурской области".

Прошу перечислить денежную компенсацию на счет

___________________________________________________________________

   (наименование и реквизиты кредитного учреждения, номер счета)

К заявлению    1.________________________________________________

прилагаю       2.________________________________________________

следующие      3.________________________________________________

документы      4.________________________________________________

               5.________________________________________________

               6.________________________________________________

      Обязуюсь при закрытии (изменении) счета известить об этом

Государственное бюджетное учреждение - управление социальной

защиты населения по______________________________________________

                         (городской округ, муниципальный район)

в трехдневный срок.

Подтверждаю достоверность сведений, указанных в настоящем

заявлении. Подтверждаю достоверность сведений, указанных

в настоящем заявлении. Подтверждаю свое согласие на обработку

указанных в настоящем заявлении персональных данных.

Дата подачи заявления_________           Подпись   _____________

Регистрационный номер заявления___________

Дата приема заявления_______________

Подпись специалиста_________________

____________________________________________________________________

                        Расписка-уведомление

Регистрационный номер заявления___________

Дата приема заявления_______________

Подпись специалиста_________________