Приложение N 13. Заявление на предоставление социальной выплаты

Приложение N 13
к Порядку
предоставления мер
государственной поддержки
гражданам, пострадавшим от
действий (бездействия)
застройщиков

                                         Начальнику ГБУ-УСЗН по

                                         _________________________

                                          (наименование ГБУ-УСЗН)

                                         _________________________

           Заявление на предоставление социальной выплаты

Фамилия, имя, отчество__________________________________________

Дата рождения___________________________________________________

Адрес места жительства__________________________________________

Адрес регистрации_______________________________________________

Паспорт серия_________номер__________дата выдачи________________

кем выдан_______________________________________________________

      Прошу предоставить мне социальную выплату на приобретение

жилья, на погашение первоначального взноса при получении

ипотечного жилищного кредита или займа на приобретение жилья

(нужное подчеркнуть).

К заявлению    1._______________________________________________

прилагаю       2._______________________________________________

следующие      3._______________________________________________

документы      4._______________________________________________

               5._______________________________________________

               6._______________________________________________

Подтверждаю достоверность сведений, указанных в настоящем

заявлении. Подтверждаю свое согласие на обработку указанных

в настоящем заявлении персональных данных.

Дата подачи заявления __________    Подпись   ____________

Регистрационный номер заявления___________

Дата приема заявления________________

Подпись специалиста__________________

_________________________________________________________________

                      Расписка-уведомление

Регистрационный номер заявления___________

Дата приема заявления________________

Подпись специалиста__________________