Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку
предоставления мер
государственной поддержки
гражданам, пострадавшим от
действий (бездействия)
застройщиков

                                       Начальнику ГБУ-УСЗН по

                                       ___________________________

                                          (наименование ГБУ-УСЗН)

                                       ОТ_________________________

                                       ___________________________

                                       Дата рождения______________

                                       Адрес регистрации__________

                                       ___________________________

                                       Адрес места жительства_____

                                       ___________________________

                                       Паспорт серия____номер_____

                                       Дата выдачи________________

                                       выдан______________________

                             Заявление

      Прошу определить мою принадлежность к категории граждан,

указанных в абзацах третьем - тринадцатом части 2 статьи 4 Закона

Амурской области от 04.10.2010 N 385-ОЗ "О мерах государственной

поддержки граждан, пострадавших от действий (бездействия)

застройщиков на территории Амурской области".

К заявлению      1._______________________________________________

прилагаю         2._______________________________________________

следующие        3._______________________________________________

документы        4._______________________________________________

                 5._______________________________________________

                 6._______________________________________________

                 7._______________________________________________

                 8._______________________________________________

Дата подачи                               Подпись

заявления         _____________                      _____________

Регистрационный номер заявления____________

Дата приема заявления_________________

Подпись специалиста_________________

__________________________________________________________________

                       Расписка-уведомление

Регистрационный номер заявления__________

Дата приема заявления__________________

Подпись специалиста____________________