Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Перечню
документов, предоставляемых
для получения государственной
гарантии Амурской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

______________________________________________________________________

                  (полное наименование принципала, ИНН)

______________________________________________________________________

                           (юридический адрес)

______________________________________________________________________

                             (почтовый адрес)

свидетельство о постановке на налоговый учет: _________________________

информация о руководстве:

_______________________________________________________________________

(должность)                        (фамилия, имя, отчество)

контактный телефон: ___________________________________________________

Учредители: <*>

ФИО/наименование	Доля

Примечание: <*> - для юридических лиц.

Просит рассмотреть вопрос о предоставлении государственной гарантии Амурской

области в обеспечение

___________________________________________________________________________

       (обязательство, в обеспечение которого предоставляется

                 государственная гарантия Амурской области)

перед:

____________________________________________________________________________

             (наименование бенефициара, юридический адрес)

в сумме ______________________________________________________ рублей, в том числе

сумма основного долга ______________ (______________) рублей и проценты за пользование

кредитом _______________(___________) рублей, на срок _______________________месяцев,

по категории гарантирования:

_______________________________________________________________________________

        (указывается категория, предусмотренная Законом Амурской области

                              об областном бюджете)

В результате совершения указанной сделки будут достигнуты следующие цели:

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

В обеспечение регрессных требований по государственной гарантии Амурской области

будет предоставлено*:

N	Вид обеспечения	Оценочная стоимость, тыс. руб.	Сведения об ограничении (обременении)/основание обременения
1.
2.
3.
...
	Всего

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

1. ____________________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________________

....

Руководитель _______________________/__________________________/

          М.П.

Отметка о принятии заявления на рассмотрение исполнительным органом государственной

власти Амурской области

_________________________________________________________________________________

           (наименование исполнительного органа государственной власти)

Дата "____" ______________ 20___г.

Входящий N ____________________

_________________________________________

   * Указывается в случае предоставления государственной гарантии с правом

регрессного требования Гаранта к Принципалу.