Приложение. Подписной лист Выборы депутатов Законодательного Собрания Амурской области

Приложение
к закону
Амурской области
от 7 июня 2011 г. N 492-ОЗ

                                 Подписной лист

        Выборы депутатов Законодательного Собрания Амурской области

                       " " _____________________20 года

(областной список кандидатов в депутаты Законодательного Собрания Амурской области

 заверен избирательной комиссией области " " ___________________20 года)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение областного списка

кандидатов в депутаты Законодательного Собрания Амурской области от

 политической партии

__________________________________________________________________________________

                     (наименование политической партии)

 во главе которого находятся:

__________________________________________________________________________________

 (фамилии, имена и отчества первых трех кандидатов, включенных в общую часть областного

__________________________________________________________________________________

 списка кандидатов, а также первого кандидата, возглавляющего соответствующую

__________________________________________________________________________________

 региональную группу кандидатов)

N п/п	Фамилия, имя, отчество избирателя	Год рождения избирателя (в возрасте 18 лет- число и месяц)	Адрес места жительства избирателя	Серия и номер, дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт избирателя	Подпись избирателя и дата ее внесения
1
2
3
4

Подписной лист удостоверяю

__________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта

__________________________________________________________________________________

 или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего

__________________________________________________________________________________

его органа, собственноручная подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее.внесения)

Уполномоченный представитель политической партии

__________________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Специальный избирательный счет N ________. Тираж _______экз.

Примечание: В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном

 листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей)

Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден

кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с

Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей)

закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными

 законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением Уголовным кодексом

Российской Федерации, с указанием наименования этого закона.