Приложение N 4

Приложение N 4
к Правилам
предоставления социальных
выплат молодым семьям
в рамках программы

          _______________________________________________________

               (наименование органа местного самоуправления)

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ

      о проведении оценки доходов и иных денежных средств для признания

      молодой семьи имеющей достаточные доходы либо иные денежные средства

       для оплаты расчетной (средней) стоимости жилья в части, превышающей

          размер предоставляемой социальной выплаты на приобретение жилья

   Прошу произвести оценку доходов и иных денежных средств для признания

молодой семьи имеющей достаточные доходы либо иные денежные средства для

оплаты расчетной (средней) стоимости жилых помещений в части, превышающей

размер предоставляемой социальной выплаты на приобретение жилья, в соответствии

с условиями подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей" федеральной целевой

программы "Жилище" на 2011-2015 годы.

   Состав семьи:

1) супруг ___________________________________________________________________,

                                  (ФИО)

проживающий по адресу: ______________________________________________________;

2) супруга __________________________________________________________________,

                                  (ФИО)

проживающая по адресу: ______________________________________________________;

3) сын (дочь) _______________________________________________________________,

                                  (ФИО)

проживающий(ая) по адресу: __________________________________________________.

   К заявлению прилагаются следующие документы:

1) __________________________________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) __________________________________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) __________________________________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) __________________________________________________________________________

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

"__" _____________ 20 __ Г._____________________   ________________________

                            (подпись заявителя)      (расшифровка подписи)

   Заявление и прилагаемые к нему документы согласно перечню приняты

"__" _____________ 20 __ г.

________________________________   _____________   ___________________________

(наименование должности лица,        (подпись)        (расшифровка подписи)

   осуществившего расчет)