Приложение N 11

Приложение N 11
к Правилам
предоставления социальных
выплат молодым семьям
в рамках программы

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

               на получение дополнительной социальной выплаты в рамках

            реализации долгосрочной целевой программы "Обеспечение жильем

                      молодых семей на 2011-2015 годы"

   я, _________________________________________________________________,

                                    (ФИО)

   являющийся участником (участницей) долгосрочной целевой программы "Обеспечение

жильем молодых семей на 2011-2015 годы", прошу предоставить дополнительную социальную

выплату при рождении (усыновлении) 1 ребенка.

   Настоящим заявлением удоставеряю настоящий состав моей семьи:

супруг _________________________________________________________________,

                         (ФИО, дата рождения)

паспорт: серия _________ N ____________, выданный ______________________

____________________________ "__" _______________ г., проживает по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

супруга ________________________________________________________________,

                         (ФИО, дата рождения)

паспорт: серия _________ N ____________, выданный ______________________

____________________________ "__" _______________ г., проживает по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

дети: 1. ________________________________________________________________

                          (ФИО, дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет) (ненужное вычеркнуть)

серия _______ N ________________, выданное (ый) _________________________

______________________________________________ "__" _________________ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________,

                          (ФИО, дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет) (ненужное вычеркнуть)

серия _______ N ________________, выданное (ый) _________________________

______________________________________________ "__" _________________ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________,

                          (ФИО, дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет) (ненужное вычеркнуть)

серия _______ N ________________, выданное (ый) _________________________

______________________________________________ "__" _________________ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

   Дополнительную социальную выплату при рождении (усыновлении) детей прошу

перечислить на банковский счет, Открытый на

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (ФИО члена молодой семьи)

Номер банковского счета ________________________________________________,

_________________________________________________________________________

                        (полное наименование банка)

Реквизиты банка:

Адрес и телефон: ________________________________________________________

ИНН ______________________________

КПП ______________________________

БИК ______________________________

Корреспондентский счет _____________________________________

Расчетный счет _____________________________________________

   С условиями предоставления дополнительной социальной выплаты ознакомлен (ны)

и обязуюсь (емся) их выполнять.

1) _______________________________________   __________   ______________;

     (ФИО совершеннолетнего члена семьи)      (подпись)       (дата)

2) _______________________________________   __________   ______________;

     (ФИО совершеннолетнего члена семьи)      (подпись)       (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) ______________________________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) ______________________________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) ______________________________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) ______________________________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) ______________________________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) ______________________________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8) ______________________________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

"__" _________________ 20 __ г.

      __________________   ___________________________________________

          (подпись)                         (ФИО)

      __________________   ___________________________________________

          (подпись)                         (ФИО)

___________________________________________________________________

Молодая семья реализовала свидетельство на право получения социальной выплаты

по долгосрочной целевой программе "Обеспечение жильем молодых семей на 2011-2015

годы" N _______ серии _________ от "__" _______ 20 __ г., выданное за счет

средств, предусмотренных на реализацию программы в 20 __ г.

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"__" __________ 20 __ г.

_______________________________________  _____________  ________________________

(должность лица, принявшего заявление)  (подпись, дата)  (расшифровка подписи)