Приложение N 5

Приложение N 5
к Правилам
предоставления социальных
выплат молодым семьям
в рамках программы

          _________________________________________________

             (наименование органа местного самоуправления)

                                Заявление

   Прошу включить в состав участников долгосрочной целевой программы

"Обеспечение жильем молодых семей на 2011-2015 годы", в том числе для участия

в подпрограмме "Обеспечение жильем молодых семей" федеральной целевой программы

"Жилище" на 2011-2015 годы, молодую семью в составе:

супруг ______________________________________________________________________,

                              (ФИО, дата рождения)

паспорт: серия ____________ N ___________, выданный __________________________

_____________________________________________ "__" ______________ ________ г.,

проживает по адресу __________________________________________________________

______________________________________________________________________________

супруга _____________________________________________________________________,

                              (ФИО, дата рождения)

паспорт: серия ____________ N ___________, выданный __________________________

________________________________________________ "__" _______________ _____г.,

проживает по адресу: _________________________________________________________

_____________________________________________________________________________;

дети: 1. ____________________________________________________________________,

                            (ФИО, дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

                    (ненужное вычеркнуть)

серия _______________ N _________________, выданное(ый) ______________________

_________________________________________________ "__" _____________ ______г.,

проживает по адресу __________________________________________________________

_____________________________________________________________________________;

2. ___________________________________________________________________________

                              (ФИО, дата рождения)

     свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

                   (ненужное вычеркнуть)

серия _____________ N _________________, выданное(ый) ________________________

___________________________________________ "__" ________________ ________ г.,

проживает по адресу __________________________________________________________

_____________________________________________________________________________;

   С условиями участия в долгосрочной целевой программе "Обеспечение жильем

молодых семей на 2011-2015 годы", в том числе в подпрограмме "Обеспечение жильем

молодых семей" федеральной целевой программы "Жилище" на 2011-2015 годы,

ознакомлен (ны) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять.

   Подтверждаю (ем), что сведения, представленные в заявлении, точны и исчерпывающи,

и осознаю (ем), что за представление ложных сведений, а также за невыполнение

условий использования средств социальной выплаты несу (несем) ответственность в

соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

   Обязуюсь (емся) сообщать в орган местного самоуправления по месту подачи

заявления сведения об изменении количественного состава семьи, места жительства

(регистрации), семейного положения, контактной информации, а также о совершении

сделок гражданско-правового характера с недвижимым имуществом.

   Подтверждаю (ем), что ранее поддержки за счет средств федерального, областного

и местного бюджетов, предоставляемых в рамках реализации программ по обеспечению

жильем молодых семей для улучшения жилищных условий, не получал (ли).

1) _____________________________________________ ___________ ____________________;

        (ФИО совершеннолетнего члена семьи)        (подпись)      (дата)

2) _____________________________________________ ___________ ____________________;

        (ФИО совершеннолетнего члена семьи)        (подпись)      (дата)

3) _____________________________________________ ___________ ____________________;

        (ФИО совершеннолетнего члена семьи)        (подпись)      (дата)

4) _____________________________________________ ___________ ____________________;

        (ФИО совершеннолетнего члена семьи)        (подпись)      (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) ______________________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) ______________________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) ______________________________________________________________________________.

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"__" __________ 20 __ г.

______________________________________ ________________ _________________________

(должность лица, принявшего заявление)  (подпись, дата)     (расшифровка подписи)