Приложение N 1. Заявка на финансирование расходов по предоставлению ежегодной денежной выплаты гражданам, награженным нагрудным знаком "Почетный донор России"

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Амурской области от 10 июня 2005 г. N 348 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к постановлению
губернатора Амурской области
от 5 марта 2005 г. N 102
(с изменениями от 10 июня 2005 г.)

Заявка
на финансирование расходов по предоставлению ежегодной денежной выплаты
гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России"
за _______ месяц 200 ___ года
по г. _____________________(району)

Категории граждан	Кол-во получателей, обратившихся за выплатой (чел.)	Размер выплаты в месяц (руб.)	Потребность в денежных средствах (руб.)
			на месяц	задолженность за прошлый период	почтовый сбор	налог на добавленную стоимость	всего
А	1	2	3	4	5	6	7
Граждане, награжденные нагрудным знаком "Почетный донор России"
Граждане, награжденные нагрудным знаком "Почетный донор СССР"
Итого

Руководитель органа

социальной защиты

населения               _____________________       _____________________

                              (подпись)             (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер органа

социальной защиты

населения               _____________________       _____________________

                              (подпись)             (расшифровка подписи)

Исполнитель   ___________   _________   _____________________   _________

              (должность)   (подпись)   (расшифровка подписи)   (телефон)

     М.П.