Приложение N 1

Приложение N 1
к Порядку
назначения и выплаты гражданам отдельных
категорий ежемесячной социальной выплаты
на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

__________________________________________________________________________________

                            (наименование ГБУ-УСЗН)

                                  Заявление

        о предоставлении ежемесячной социальной выплаты на оплату жилого

                       помещения и коммунальных услуг

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________

Дата рождения ____________________________________________________________________

                  Начальнику управления социальной защиты населения

по

                                (город, район)

от _______________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

  ________________________________________________________________________________

                          год рождения заявителя

__________________серия __________номер______________ дата выдачи_________________

   документ,       кем выдан _____________________________________________________

 удостоверяющий              _____________________________________________________

    личность

Адрес  __________________________________   ______________________________________

регист- _________________________________   ______________________________________

рации:        (по месту жительства)                  (по месту пребывания)

N пенсионного страхового свидетельства____________________________________________

_______________________________________   ________________________________________

       (наименование серия, номер и дата выдачи документа, подтверждающего

                право на получение мер социальной поддержки)

Прошу предоставлять мне ежемесячную социальную выплату на оплату жилого

помещения и коммунальных услуг как _______________________________________________

                                            наименование категории

по адресу ________________________________________________________________________

Состав семьи ____________ чел.

Сведения о гражданах, совместно зарегистрированных с заявителем:

Степень родства с заявителем	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Льготный статус (при наличии)

                              Сведения о жилом помещении

1. Вид жилищного фонда (государственный, муниципальный, частный)
2. Реквизиты документов, подтверждающих правовые основания владения и пользования жилым помещением
3. Общая площадь жилого помещения
4. Жилая площадь________________	5. Количество комнат________________
6. Этаж _______ , общее кол-во этажей________	7. Лифт (да/нет)
8. Жилищные условия (благоустроенное, частично благоустроенное, неблагоустроенное)	9. Отопление (централизованное, автономное, печное)
10. Горячее водоснабжение (да/нет)	11. Холодное водоснабжение (да/нет)
12. Газоснабжение (да/нет)	13. Наличие электроплиты (да/нет)
14. Мусоропровод (да/нет)	15. Наличие печного отопления (да/нет)
16. Канализация (да/нет)

Дополнительная информация________________________________________________

Обязуюсь извещать управление социальной защиты населения о наступлении

обстоятельств, влекущих изменение размера ежемесячной социальной выплаты

 на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, а также утрату права на

 ее получение (изменение места жительства, условий проживания, состава семьи,

 категории, дающей право на льготы, и т.п.), не позднее 5 дней со дня

наступления данных обстоятельств.

Прошу выплачивать мне ежемесячную социальную выплату через:

почтовое отделение N ______________________________________________________

банк ______________________________________________________________________

     (наименование и реквизиты кредитного учреждения, номер лицевого счета)

Обязуюсь при закрытии (изменении) лицевого счета известить об этом

управление социальной защиты населения в трехдневный срок.

К заявлению  1.____________________________________________________________

 прилагаю    2.____________________________________________________________

 следующие   3.____________________________________________________________

 документы   4.____________________________________________________________

             5.____________________________________________________________

Подтверждаю свое согласие на обработку указанных в настоящем заявлении

персональных данных,

Дата подачи заявления ______________________  Подпись _____________________

Сведения, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Регистрационный номер заявления _________ Дата приема заявления ___________

Подпись специалиста __________________________

___________________________________________________________________________

                              Расписка-уведомление

Регистрационный номер заявления ___________Дата приема заявления_____________

Подпись специалиста ____________________