Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства Амурской области
от 22 июня 2011 г. N 397

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

____________________________________________________________________

                 (полное наименование принципала, ИНН)

____________________________________________________________________

                          (юридический адрес)

____________________________________________________________________

                           (почтовый адрес)

свидетельство о постановке на налоговый учет:_______________________

информация о руководстве:

____________________________________________________________________

         (должность)             (фамилия, имя, отчество)

контактный телефон:_________________________________________________

Учредители: <*>

ФИО/наименование	Доля

Примечание: <*> - для юридических лиц.

Просит  рассмотреть  вопрос о предоставлении государственной гарантии

Амурской области в обеспечение

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

      (обязательство, в обеспечение которого предоставляется

         государственная гарантия Амурской области)

перед:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

            (наименование бенефициара, юридический адрес)

в сумме_______________________________________________________рублей,

для кредитного договора, для договора об открытии кредитной линии,

в том числе:

сумма основного долга________________(_____________) рублей;

проценты за пользование кредитом______________(_____________) рублей;

на срок до______________________

                  (дата)

по направлению гарантирования:

____________________________________________________________________.

_____________________________________________________________________

          (указывается направление, предусмотренное законом

                 Амурской области об областном бюджете)

В результате совершения указанной сделки будут достигнуты следующие

цели:________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

В обеспечение регрессных требований по государственной гарантии

Амурской области будет предоставлено*:

N	Вид обеспечения	Оценочная стоимость, тыс. руб.	Сведения об ограничении (обременении)/основание обременения
1.
2.
3.
...
	Всего

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

1.____________________________________________________________________

2.____________________________________________________________________

3.____________________________________________________________________

...

Руководитель______________________/_______________________/

               М.П.

Отметка о принятии заявления на рассмотрение исполнительным органом

государственной власти Амурской области

______________________________________________________________________

     (наименование исполнительного органа государственной власти)

Дата "____"_________________20___г.

Входящий N_________________________

________________________________________

* Указывается в случае предоставления государственной гарантии с правом

регрессного требования Гаранта к Принципалу.