Приложение N 1

Приложение N 1
к Порядку
предоставления социальной выплаты
на улучшение жилищных условий
многодетным семьям

                  Министерство социальной защиты населения

                              Амурской области

___________________________________________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     о предоставлении социальной выплаты на улучшение жилищных условий

___________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения  __________________ Документ, удостоверяющий личность _______

              (число, месяц, год)                               (наименование)

Серия                номер                       кем и когда выдан документ

___________________________________________________________________________

Адрес регистрации     _____________________________________________________

                      (почтовый индекс)        (населенный пункт)

___________________________________________________________________________

                          (улица, дом, квартира)

Адрес места жительства  ___________________________________________________

                        (почтовый индекс)      (населенный пункт)

___________________________________________________________________________

                          (улица, дом, квартира)

                       Сведения о членах моей семьи

/--------------------------------------------------------------------------\

|  N  |          Фамилия, Имя, Отчество          | Степень | Число, месяц, |

| П/п |                                          | родства | год рождения  |

|-----+------------------------------------------+---------+---------------|

|     |                                          |         |               |

|-----+------------------------------------------+---------+---------------|

|     |                                          |         |               |

|-----+------------------------------------------+---------+---------------|

|     |                                          |         |               |

|-----+------------------------------------------+---------+---------------|

|     |                                          |         |               |

|-----+------------------------------------------+---------+---------------|

|     |                                          |         |               |

|-----+------------------------------------------+---------+---------------|

|     |                                          |         |               |

|--------------------------------------------------------------------------|

|--------------------------------------------------------------------------|

|                               (линия отреза)                             |

|                                                                          |

|                                                                          |

|                                                                          |

|                                                                          |

|                                                                          |

|                                                                          |

|                                                                          |

|                                                                          |

N п/п	Фамилия, Имя, Отчество	Степень родства	Число, месяц, год рождения

        Прошу предоставить социальную выплату на улучшение жилищных условий

        К заявлению прилагаю следующие документы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подтверждаю, что я и члены моей семьи не являются получателями государственного

жилищного сертификата либо иных безвозмездных субсидий на улучшение жилищных

условий за счет средств федерального, областного или местного бюджетов.

Подтверждаю свое согласие на обработку указанных в настоящем заявлении персональных

данных.

___________________________________________________________________________

________________________                     ______________________________

         (дата)                                   (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

Заявление и документы гражданки (гражданина) ______________________________

зарегистрированы ________________________    принял _______________________

                   (регистрационный                 (дата приема заявления)

                    номер заявления)

____________________________                   ____________________________

    (подпись специалиста)                          (расшифровка подписи)

                             (линия отреза)

---------------------------------------------------------------------------

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки (гражданина)

на предоставление социальной выплаты на

улучшение жилищных условий              ___________________________________

                                                  (ФИО заявителя)

Принял ________________________________________   _________________________

                   (дата приема и                      (ФИО специалиста)

           регистрационный номер заявления)