Приложение 2. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство в связи с продлением срока действия

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги

                           кому: Министерство строительства и архитектуры

                           Амурской области

                           от кого: _____________________________________

                                    (ФИО физического лица - застройщика),

                           ______________________________________________

                            (организационно-правовая форма, наименование

                           ______________________________________________

                                  юридического лица - застройщика)

                           Для   физических  лиц  указываются:  реквизиты

                           документа,  удостоверяющего  личность  (серия,

                           номер, кем и  когда выдан), место  жительства,

                           номер телефона; для представителя  физического

                           лица  указываются:   фамилия,  имя,   отчество

                           представителя, реквизиты доверенности, которая

                           прилагается к заявлению.

                           Для юридических лиц указываются:  адрес  места

                           нахождения,   номер  телефона,  фамилия,  имя,

                           отчество  лица,  уполномоченного  представлять

                           интересы   юридического   лица,   с  указанием

                           реквизитов  документа,   удостоверяющего   эти

                           правомочия и прилагаемого к заявлению.

                                Заявление                                

           о внесении изменений в разрешение на строительство           

                   в связи с продлением срока действия                   

     Прошу   внести   изменения    в    разрешение    на    строительство

от "__" _________ 20__ г. N _______, срок действия которого установлен до

"__" _________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

            (наименование объекта капитального строительства)

на земельном участке с кадастровым номером ______________________________

по адресу (для линейного объекта-местоположение) ________________________

на срок до "__" ___________ 20__ г.

     В связи с тем, что _________________________________________________

                              (указать причины несоблюдения сроков,

                                        установленных ПОС)

     Правоустанавливающие документы на земельный участок: _______________

_________________________________________________________________________

  (указываются наименование и реквизиты правоустанавливающего документа

                          на земельный участок)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1. Оригинал разрешения на строительство.

     2.  Документ,  удостоверяющий права (полномочия) представителя, если

с заявлением обращается представитель заявителя.

     В  соответствии  со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  даю  свое  согласие на обработку персональных

данных

Заявитель: _______________    _____________________

              (подпись)             (Ф.И.О.)

"__" ____________ ______ г.           печать (для юридических лиц)

        (дата)

Документы приняты: "__" ___________ ______ г.

_____________________________________________

    (подпись лица, принявшего документы)

     Способ направления результата/ответа _______________________________

(указать  нужное:  лично,  уполномоченному  лицу,  почтовым отправлением,

многофункциональный центр)

     1)   Если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран

вариант "уполномоченному лицу":

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность: _________________________________

     серия ____________ N ___________ Дата выдачи _______________________

     Выдан ______________________________________________________________

     Контактный телефон: ________________________________________________

     Реквизиты доверенности (при наличии доверенности): _________________

_________________________________________________________________________

     2)  Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат/ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением":

_________________________________________________________________________

"__" ____________ ______ г.                ______________________________

        (дата)                                  (подпись заявителя)