Приложение N 2. Запрос (заявление) на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                        Запрос (Заявление)

               на предоставление муниципальной услуги

Прошу предоставить  государственную (муниципальную) услугу по постановке

ребенка:

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество ребенка)

1. Дата рождения ребенка (дд. мм.гггг.): ___.___.20___.

2. Свидетельство о рождении (серия, номер, дата выдачи): ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Номер    страхового   свидетельства   государственного   пенсионного

страхования   (страховой   номер    индивидуального    лицевого    счета

застрахованного лица - СНИЛС) ребенка (при наличии) _____________________

на  учет  для  зачисления  в  муниципальные  образовательные  учреждения,

реализующие   основную    общеобразовательную    программу    дошкольного

образования (далее - ДОО)

4. Данные о ДОО (не более 3-х организаций):

1) _____________________________________________________________________,

2) _____________________________________________________________________,

3) _____________________________________________________________________.

5. Желаемая дата поступления ребенка в ДОО (дд. мм.гггг.): __.___. 20___.

6. Особенности  в  развитии  и  здоровье ребенка (нарушение речи, слуха,

зрения, опорно-двигательного аппарата и др.): ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Наличие права на внеочередное или первоочередное устройство в ДОО: ___

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Данные о родителях:

Обязательны  к  заполнению  данные  по  одному  из  родителей  (законных

представителей)

ФИО матери ______________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

ФИО отца ________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

ФИО законного представителя _____________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий полномочия _____________________________________

_________________________________________________________________________

9. Регистрация   (по   месту   жительства  или  месту пребывания, нужное

подчеркнуть)

Адрес места жительства (места пребывания) заявителя: ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Номер    страхового   свидетельства   государственного   пенсионного

страхования    (страховой   номер    индивидуального    лицевого   счета

застрахованного лица - СНИЛС) заявителя _________________________________

_________________________________________________________________________

11. Контактный телефон заявителя:

мобильный _________________________; рабочий ___________________________;

домашний ________________; Адрес электронной почты ___________@__________

12. С запросом (заявлением) представляются документы:

1) Свидетельство о рождении ребенка (серия, номер, дата выдачи): ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2) Заключение психолого-медико-педагогической комиссии (при зачислении в

группы компенсирующей или оздоровительной направленности);

3) При наличии права на внеочередное, первоочередное право на устройство

ребенка в ДОО - документы, подтверждающие данное право:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Результат   предоставления  государственной  (муниципальной)  услуги

(отказ    в    предоставлении  государственной  услуги)  прошу  (отметить

галочкой):

     [ ] вручить мне лично в форме документа на бумажном носителе;

     [ ] направить по электронной почте в форме электронного документа;

     [ ]  представить в форме электронного документа через Единый  портал

образования  Амурской  области (www.amurobr.ru), Портал государственных и

муниципальных  услуг  Амурской  области  (www.gu.amurobl.ru)  или  Единый

портал государственных и муниципальных услуг (www.gosuslugi.ru).

     Заявитель    вправе    выбрать  одну  из  указанных  форм  получения

результата предоставления государственной услуги.

Подпись

_____________________ ___________________________

                        (расшифровка подписи)

Дата _________________

Запрос (заявление) принят:

ФИО должностного лица, ответственного за прием документов

_________________________________________________________________________

Подпись

_____________________ ___________________________

                        (расшифровка подписи)

Дата _________________