Приложение N 11. Запрос сведений об установлении пенсии

Приложение N 11
к Регламенту

                                           ______________________________

                                             (наименование организации)

                                           ______________________________

                                           (ФИО руководителя организации)

                                  Запрос                                 

                     сведений об установлении пенсии                     

     В соответствии с ___________________________________________________

                                   (нормативный правовой акт)

ГКУ-УСЗН по _____________________________________________________________

                      (городской округ, муниципальный район)

просит сообщить сведения об установлении пенсии гражданину (ке)

________________________________________________________________________,

                                  (ФИО)

проживающему (щей) по адресу: ___________________________________________

дата рождения _______________ СНИЛС ______ - ______ - ______ ______.

     Сведения    необходимы  для  предоставления  государственной  услуги

"Назначение  и выплата гражданам отдельных категорий ежемесячной денежной

выплаты".

Руководитель  ________________ / ______________________

                  (подпись)         (расшифровка ФИО)

Специалист    ________________ / ______________________

МП                (подпись)        (расшифровка ФИО)

N тел.

Дата "__" ________________ 20__г.

-------------------------------------------------------------------------

Сведения об установлении пенсии

Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина
Дата рождения
Адрес регистрации (проживания)
СНИЛС
Период назначения пенсии	с по
Основание назначения пенсии	указывается наименование нормативного правового акта, в соответствии с которым назначена пенсия
Вид пенсии

Руководитель  ________________ / ______________________

                  (подпись)         (расшифровка ФИО)

Специалист    ________________ / ______________________

МП                (подпись)        (расшифровка ФИО)

N тел.

Дата "__" ________________ 20__г.