Приложение 2. Заявление на установку рекламной конструкции

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации закрытого административно-территориального образования Углегорск Амурской области от 21 декабря 2015 г. N 701 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
(с изменениями от 21 декабря 2015 г.)

                                     Руководителю _______________________

                                     ____________________________________

                                             (инициалы, фамилия)

                                     от _________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                     ____________________________________

                                             (адрес проживания)

                                     ____________________________________

                                     телефон ____________________________

                              Заявление

                   на установку рекламной конструкции                    

Прошу выдать разрешение на установку рекламной конструкции

_________________________________________________________________________

                            (вид конструкции)

на стене здания, сооружения, стационарный или выносной, отдельно стоящий

   (необходимое подчеркнуть)

Размеры информационного поля: _____________ Количество сторон: __________

Наличие и вид подсветки: ________________________________________________

Адрес размещения: _______________________________________________________

Предполагаемый срок (период) размещения: ________________________________

Предполагаемая к размещению информация: _________________________________

     Данные    о    заявителе    (юридическом   лице  или  индивидуальном

предпринимателе),    которые    потребуются    в    случае    направления

межведомственного запроса (в случае отсутствия поставить прочерк):

1. ИНН: _________________________________________________________________

2. ОГРН: ________________________________________________________________

3. ОГРНИП: ______________________________________________________________

4. Дата государственной регистрации: ____________________________________

5. Страна регистрации (инкорпорации): ___________________________________

6. Дата и номер регистрации: ____________________________________________

К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ направления результата/ответа

     (указать    нужное:    лично,    уполномоченному    лицу,   почтовым

отправлением, многофункциональный центр) ________________________________

     1)  (если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ _________________________

серия ________ N ______________ Дата выдачи _____________________________

Выдан ___________________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ______________________

_________________________________________________________________________

     2)  Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат/ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением":

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ________________ ______ г. _______________________________________

             (дата)                       (подпись заявителя)