Приложение N 4. Заявление о включении в состав участников подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей" государственной программы "Обеспечение доступным и качественным жильем населения Амурской области"

Приложение N 4
к Порядку
предоставления молодым семьям социальных
выплат на приобретение (строительство) жилья
для их использования

   _____________________________________________________________________

                      (орган местного самоуправления)

                              Заявление

  Прошу  включить  в  состав  участников подпрограммы "Обеспечение жильем

молодых  семей"  государственной   программы   "Обеспечение  доступным  и

качественным жильем населения Амурской области" молодую семью в составе:

супруг

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ___________ N _____________, выданный _______________ "__"

_____________ 20__ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

супруга

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт:  серия  ___________  N  _____________, выданный ___________ "__"

_____________ 20__ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

дети:

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

_________________________________________________________________________

                          (ненужное вычеркнуть)

паспорт:   серия  __________  N  ___________,  выданный  ___________ "__"

_____________ 20__ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

_________________________________________________________________________

                        (ненужное вычеркнуть)

паспорт:  серия  ____________ N ______________, выданный ___________ "__"

_____________ 20__ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

  С  условиями  участия в подпрограмме "Обеспечение жильем молодых семей"

государственной программы "Обеспечение  доступным  и  качественным жильем

населения Амурской   области"   ознакомлен   (ознакомлены)   и   обязуюсь

(обязуемся) их выполнять:

1) ______________________________________________ _______________________

       (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)      (подпись)    (дата)

2) ______________________________________________ _______________________

       (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)      (подпись)    (дата)

3) ______________________________________________ _______________________

       (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)      (подпись)    (дата)

4) ______________________________________________ _______________________

       (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)      (подпись)    (дата)

  К заявлению прилагаются следующие документы:

1)

_________________________________________________________________________

       (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) ______________________________________________________________________

       (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3)

_________________________________________________________________________

       (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4)

_________________________________________________________________________

       (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

  Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"__" _____________ 20__ г.

Должность лица, принявшего заявление ______________ _____________________

                                    (подпись, дата) (расшифровка подписи)