Приложение N 6. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты ветерану труда Амурской области

Приложение N 6
к Регламенту

_________________________________________________________________________

                         (наименование ГКУ-УСЗН)

                                Заявление                                

                о назначении ежемесячной денежной выплаты                

                     ветерану труда Амурской области

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

дата рождения ___________________________________________________________

2. Адрес места жительства _______________________________________________

_________________________________________________________________________

              (указывается почтовый адрес места жительства)

3. Документ, удостоверяющий личность

Наименование документа		Серия и номер документа
Кем выдан		Дата выдачи

4. Одновременно имею льготные статусы:

5. Наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение: _________

_________________________________________________________________________

6. СНИЛС ________________________________________________________________

7. Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату  как  ветерану  труда

Амурской области.

8. Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату

На счет N _____________________________________,	Через почтовое отделение __________________________
открытый в ____________________________________ (наименование и N филиала кредитного учреждения)

9. В случае наступления обстоятельств, влекущих  прекращение ежемесячной

денежной выплаты, обязуюсь сообщить об этом в ГКУ-УСЗН в течение 10 дней

с даты их наступления.

10. Подтверждаю свое  согласие  на  обработку   указанных   в   настоящем

заявлении персональных данных.

К