Приложение N 1. Заявление о включении гражданина в реестр граждан, чьи денежные средства привлечены для строительства многоквартирных домов и чьи права нарушены

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 6 августа 2019 г. - Постановление Правительства Амурской области от 2 августа 2019 г. N 420

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Порядку
предоставления мер государственной поддержки
гражданам, чьи денежные средства привлечены
для строительства многоквартирных домов и
чьи права нарушены
(с изменениями от 2 августа 2019 г.)

                           Заявление

           о включении гражданина в реестр граждан,

             чьи денежные средства привлечены для

              строительства многоквартирных домов

                     и чьи права нарушены

    Прошу включить в реестр граждан, чьи денежные средства привлечены для

строительства многоквартирных домов и чьи права нарушены <1>

Фамилия, имя, отчество гражданина РФ <2>	Дата рождения	Серия и номер документа, удостоверяющего личность	Адрес места жительства, номер телефона

Объект долевого строительства

_________________________________________________________________________

         (адрес, номер многоквартирного дома (или квартал)

               и номер жилого помещения в нем)

     Сообщаю, что отношусь к категории граждан __________________________

очереди,   установленной    пунктом 1.10   Порядка   предоставления   мер

государственной  поддержки  гражданам,  чьи  денежные средства привлечены

для строительства многоквартирных домов и чьи права нарушены.

     Денежные средства после уступки права  требования  Амурской  области

прошу перечислить <3>

Фамилия, имя, отчество	Номер счета получателя	Реквизиты банка
		наименование	ИНН	КПП	БИК

     В  случае  изменения сведений, указанных в заявлении и приложенных к

нему  документах,  обязуюсь  уведомить  ГКУ-УСЗН  об  этом  в  течение 10

рабочих дней со дня их изменения.

_______________________

<1> Указываются все граждане, участвовавшие в договоре, предусматривающем передачу жилого помещения.

<2> Указывается получатель корреспонденции.

<3> Указываются реквизиты банка для перечисления денежной выплаты по всем гражданам, участвовавшим в договоре, предусматривающем передачу жилого помещения, за исключением детей, не достигших возраста 14 лет.

    Всю письменную корреспонденцию в связи с подачей настоящего заявления

прошу направлять по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. Копия документа, удостоверяющего личность гражданина, на __ л.

     2. Судебный акт  Арбитражного  суда  Амурской  области  о  включении

требований  гражданина  в   реестр   требований   кредиторов  или  реестр

требований  о  передаче жилых помещений (в случае если договор заключен с

застройщиком,  указанным  в  абзаце втором подпункта 1 пункта 1.2 Порядка

предоставления  мер  государственной  поддержки  гражданам,  чьи денежные

средства  привлечены  для строительства многоквартирных домов и чьи права

нарушены) на __ л.

     3. Договор, предусматривающий передачу жилого помещения, на __ л.

     Иные документы:

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     7. _________________________________________________________________

     8. _________________________________________________________________

     9. _________________________________________________________________

     10. ________________________________________________________________

     Настоящим    во    исполнение   требований  Федерального  закона  от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных" даю согласие на обработку

моих  персональных  данных. Я  уведомлен  и  понимаю,  что под обработкой

персональных    данных  подразумеваются  любое  действие  (операция)  или

совокупность  действий  (операций),  совершаемых с использованием средств

автоматизации   или  без  использования  таких  средств  с  персональными

данными,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

_____________________________________ __________ ______________

   Ф.И.О. гражданина (представителя)   (подпись)     (дата)

_____________________________________ __________ ______________

   Ф.И.О. гражданина (представителя)   (подпись)     (дата)

_____________________________________ __________ ______________

   Ф.И.О. гражданина (представителя)   (подпись)     (дата)

_____________________________________ __________ ______________

   Ф.И.О. гражданина (представителя)   (подпись)     (дата)

_____________________________________ __________ ______________

   Ф.И.О. гражданина (представителя)   (подпись)     (дата)

_____________________________________ __________ ______________

   Ф.И.О. гражданина (представителя)   (подпись)     (дата)

    Заявление принято

________________________________________ __________ ______________

(Ф.И.О., должность специалиста ГКУ-УСЗН)  (подпись)     (дата)

    В приеме заявления и документов отказано в связи с отсутствием <1>:

_________________________________________________________________________

          (наименование документа либо причина отказа)

________________________________________ __________ ___________

(Ф.И.О., должность специалиста ГКУ-УСЗН)  (подпись)   (дата)

_________________________

<1> Заполняется в случае, предусмотренном пунктом 2.3 Порядка предоставления мер государственной поддержки гражданам, чьи денежные средства привлечены для строительства многоквартирных домов и чьи права нарушены.