Приложение N 1. Форма заявления родителя (законного представителя) о предоставлении ребенку из малообеспеченной семьи бесплатного питания

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 28 декабря 2018 г. - Постановление Администрации города Благовещенска Амурской области от 25 декабря 2018 г. N 4263

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Порядку
предоставления бесплатного
питания детям из малообеспеченных
семей, обучающимся в муниципальных
общеобразовательных учреждениях
города Благовещенска
(с изменениями от 29 ноября 2017 г.,
3 апреля, 25 декабря 2018 г.)

Форма заявления
родителя (законного представителя) о предоставлении ребенку из малообеспеченной семьи бесплатного питания

                                      Директору М__ОУ ___________________

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя)

                                      проживающего по адресу: ___________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      телефон ___________________________

                            Заявление

     Прошу предоставить бесплатное питание моему ребенку: _______________

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О. обучающегося, дата рождения, класс)

на 20___ /___ учебный год.

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

     Сообщаю   сведения  о составе моей семьи и доходах всех ее членов за

последние ___ месяца (указать  общее  количество  членов семьи и их общий

доход в рублях): ____ чел. __________ рублей, в том числе (заявитель, его

супруг(а), сыновья,  дочери,  пасынки,  падчерицы,  опекаемые;  родители,

братья, сестры):

     1) ________________________________________________________________;

                  (указать Ф.И.О. заявителя, доход в рублях)

     2) ________________________________________________________________;

       (указать родство членов семьи, Ф.И.О., год рождения детей, доход

                                  в рублях)

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________;

     7) ________________________________________________________________;

     8) ________________________________________________________________;

     9) ________________________________________________________________;

     10) _______________________________________________________________;

     Согласно  ст. 13  Федерального закона от 5 апреля 2003 г. N 44-ФЗ "О

порядке  учета  доходов  и  расчета  среднедушевого дохода семьи и дохода

одиноко  проживающего  гражданина для признания их малоимущими и оказания

им  государственной  социальной  помощи"  в  состав  малоимущей семьи при

расчете  среднедушевого  дохода  включаются  лица,  связанные  родством и

(или)   свойством.  К  ним  относятся  совместно  проживающие  и  ведущие

совместное    хозяйство  супруги,  их  дети  и  родители,  усыновители  и

усыновленные,  братья и сестры, пасынки и падчерицы. Родство или свойство

может    быть    подтверждено    представлением    следующих  документов:

свидетельства    о  рождении,  паспорта  с  отметками  о  наличии  детей,

супруга(и),  справки  о составе семьи, постановления о назначении опеки и

пр.

     Достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю.

Согласен(на) на обработку:

Персональные данные, в отношении которых дается согласие	Нужное отметить знаком V
моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении, и в представленных с ним документах
персональных данных членов моей семьи, указанных в настоящем заявлении, и в представленных с ним документах

     в    целях    предоставления   моему  ребенку  бесплатного  питания,

предусмотренного  решением  Благовещенской  городской  Думы от 20.12.2012

N 51/145  "Об установлении дополнительной меры социальной поддержки детям

из        малообеспеченных    семей,    обучающимся    в    муниципальных

общеобразовательных учреждениях города Благовещенска".

     Персональные  данные,  в отношении которых дается согласие, включают

данные,  указанные  в  настоящем  заявлении,  и  в  представленных  с ним

документах. Действия  с  персональными  данными включают в себя обработку

(сбор,    запись,    систематизацию,    накопление,  хранение,  уточнение

(обновление, изменение), извлечение, использование, передачу

     (предоставление,  доступ),  обезличивание,  блокирование,  удаление,

уничтожение).

     Способы    обработки    персональных  данных:  автоматизированная  с

использованием  средств вычислительной техники; без использования средств

автоматизации.

     Разрешаю  поручать  обработку моих персональных данных и членов моей

семьи   третьему  лицу  в  объеме,  необходимом   для  достижения  целей,

 указанных  в настоящем  согласии,  при  наличии  условий  в  договоре  с

третьим  лицом  о соблюдении им принципов и правил обработки персональных

данных,  предусмотренных  Федеральным  законом "О персональных данных", и

что    персональные    данные,    передаваемые    третьим   лицам,  будут

обрабатываться  только  в  целях предоставления моему ребенку бесплатного

питания,  а  также  финансового контроля за правомерностью предоставления

моему    ребенку    бесплатного    питания,    предусмотренного  решением

Благовещенской городской Думы от 20.12.2012 N 51/145.

     Я ознакомлен(а) с тем, что:

     в   случае  моего  отказа  предоставить  свои  персональные  данные,

персональные    данные  моего  ребенка  и  членов  моей  семьи,  оператор

персональных  данных  не  сможет  на  законных основаниях осуществлять их

обработку,    что    приведет    к  следующим  юридическим  последствиям:

невозможность    предоставления    моему   ребенку  бесплатного  питания,

предусмотренного  решением  Благовещенской  городской  Думы от 20.12.2012

N 51/145;

     согласие    на   обработку  персональных  данных  действует  с  даты

подписания  настоящего  согласия  до  достижения  оператором персональных

данных целей обработки персональных данных;

     согласие   может  быть  отозвано  полностью  или  частично  по  моей

инициативе  на основании личного письменного заявления, в т.ч. и в случае

ставших  мне  известными  фактов  нарушения  моих  прав  и  моего ребенка

(детей) при обработке персональных данных;

     в  случае  отзыва согласия на обработку персональных данных оператор

персональных  данных  вправе продолжить обработку персональных данных без

согласия  субъекта персональных данных при наличии оснований, указанных в

пунктах 3,  4,  5, 9 части 1 статьи 6 Федерального закона "О персональных

данных";

     при  отзыве  настоящего  согласия  уничтожение  персональных  данных

будет  осуществлено  в  тридцатидневный  срок, если иное не предусмотрено

законодательством Российской Федерации.

     В  соответствии  с законодательством в области персональных данных я

имею право:

     на  получение сведений об операторе персональных данных, о месте его

нахождения,  о  наличии  у  оператора  своих  персональных данных и моего

ребенка (детей), а также на ознакомление с этими персональными данными;

     требовать  уточнения  своих  персональных  данных  и  моего  ребенка

(детей),  их  блокирования  или  уничтожения  в случае, если персональные

данные  являются неполными, устаревшими, неточными, незаконно полученными

или  не  являются  необходимыми  для  заявленной  цели обработки, а также

принимать  предусмотренные  законом  меры  по  защите  своих прав и моего

ребенка (детей);

     на  получение  при  личном  обращении  или  при  направлении запроса

информации,  касающейся  обработки  своих  персональных  данных  и  моего

ребенка (детей);

     на  обжалование  действия  или  бездействия  оператора  персональных

данных  в  уполномоченный  орган  по  защите  прав субъектов персональных

данных или в судебном порядке;

     на   защиту  своих  прав  и  законных  интересов,  в  том  числе  на

возмещение  убытков  и  (или)  компенсацию  морального  вреда  в судебном

порядке.

     Информацию    для  целей,  предусмотренных  Федеральным  законом  "О

персональных данных" прошу сообщать мне одним из указанных способов:

     (электронная почта, почтовый адрес, факс, другое)

     К    заявлению   прилагаются  следующие  документы,  предусмотренные

пунктом 2.1 Порядка:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________;

     5. ________________________________________________________________;

     6. ________________________________________________________________;

     7. ________________________________________________________________:

     8. ________________________________________________________________;

     9. ________________________________________________________________;

     10.________________________________________________________________.

       "___" ______________ 20__ г.   ___________________________________

                                                 (подпись заявителя)

       "___" ______________ 20__ г.   ___________________________________

                             (Ф.И.О., подпись лица, принявшего заявление)