Приложение N 1. Заявка на получение пропуска на въезд/выезд с территории города Свободного (форма заявки для физических лиц)

Приложение N 1
к Порядку оформления и использования
пропусков (разрешений) для въезда (посещения)/
выезда в период действия режима повышенной
готовности на территорию города

                                          форма заявки для физических лиц

                                                  Главе города Свободного

                                                  В.А.Константинову

                              Заявка

           на получение пропуска на въезд/выезд с территории

                           города Свободного

     Сведения о физических лицах, которым необходим пропуск:

     Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина на которого выдается

пропуск _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    серия и номер паспорта или реквизиты иного документа, удостоверяющего

личность в соответствии с законодательством Российской Федерации ________

_________________________________________________________________________

     статус (пассажир/водитель) ___________________________________________

     цель въезда  или  выезда   с   учетом   ограничений,   установленных

распоряжением  губернатора   Амурской   области   от 27.01.2020 N 10-р  и

Порядком оформления и использования пропусков для  въезда  или  выезда  с

территории   города   Свободного  в  период  действия  режима  повышенной

готовности ______________________________________________________________

     государственный  регистрационный  номер  транспортного  средства,  с

использованием    которого   осуществляется  передвижение  (представление

данных  сведений  не  является  обязательным  в  случае  передвижения  на

транспорте общего пользования или в качестве пассажира) _________________

_________________________________________________________________________

     сведения  о  порядке  получения оформленного пропуска (в электронном

виде,   на  бумажном  носителе),  контактные  данные  заявителя,  включая

контактный номер телефона и адрес электронной почты (при наличии) _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     наименование    организации  независимо  от  формы  собственности  и

индивидуального  предпринимателя,  для  участия  в  деятельности которого

оформляется  пропуск  (в  случае  получения  пропуска  для  осуществления

трудовой деятельности) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     сведения о предполагаемой дате (периоде) въезда (выезда) ___________

_________________________________________________________________________

     планируемая    к    посещению    территория   (наименование  города,

населенного пункта и др.;

_________________________________________________________________________

     сведения о запрашиваемой форме пропуска (разовый/постоянный) _______

_________________________________________________________________________

     сведения  о  дате  прибытия  физического лица на территорию Амурской

области  из  другого субъекта Российской Федерации (в случае его прибытия

на территорию Амурской области менее чем за 14 дней до подачи заявки)

_________________________________________________________________________

     сведения  о  дате  прибытия  физического лица на территорию Амурской

области  из  другого  субъекта  Российской Федерации (заполняется лицами,

срок  прибытия  которых  на  территорию Амурской области составляет менее

14 дней до подачи заявки) _______________________________________________

     сведения  о  периоде  нахождения  и  местонахождении обсерватора или

жилого  помещения  для  пребывания  в  течение  14 дней в режиме изоляции

(самоизоляции)  (заполняется  лицами, срок прибытия которых на территорию

Амурской области составляет менее 14 дней до подачи заявки) _____________

_________________________________________________________________________

     Приложение:  документы,  подтверждающие  цель въезда или выезда (при

наличии).

     Согласен  на пребывание в течение 14 дней в обсерваторах при наличии

возможности  такого пребывания за счет средств соответствующих физических

лиц  и (или) индивидуальных предпринимателей, организаций (работодателей)

или  жилых  помещениях,  предоставленных  родственниками  для  соблюдения

режима самоизоляции (при необходимости) _________________________________

_________________________________________________________________________

                                                   подпись        ФИО

 Настоящим даю согласие

на обработку персональных данных ________________________________________

                                                   подпись        ФИО

Дата подачи заявки ___________________

__________________________________ ФИО

            подпись