Приложение N 2. Заявка на получение пропуска на въезд/выезд с территории города Свободного (форма заявки для работодателей)

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 30 апреля 2020 г. - Постановление Администрации города Свободного Амурской области от 30 апреля 2020 г. N 734

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Порядку оформления и использования
пропусков (разрешений) для въезда (посещения)/
выезда в период действия режима повышенной
готовности на территорию города
(с изменениями от 30 апреля 2020 г.)

                                           форма заявки для работодателей

                                                  Главе города Свободного

                                                  Константинову В.А.

                              Заявка

                на получение пропуска на въезд/выезд

                   с территории города Свободного

     Наименование    организации  независимо  от  формы  собственности  и

индивидуального  предпринимателя,  для  участия  в  деятельности которого

оформляется  пропуск  (в  случае  получения  пропуска  для  осуществления

трудовой    деятельности    или    оказания  услуг  (выполнения  работ)по

гражданско-правовым договорам) __________________________________________

_________________________________________________________________________

     в лице _____________________________________________________________

     руководитель    организации  (индивидуальный  предприниматель)просит

выдать пропуск (разовый/постоянный, индивидуальный/групповой)

     На следующих лиц:

     фамилия,    имя,  отчество  (при  наличии)  гражданина  на  которого

выдается пропуск ________________________________________________________

     серия    и    номер    паспорта    или  реквизиты  иного  документа,

удостоверяющего  личность  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации _______________________________________________________________

     статус (пассажир/водитель) _________________________________________

     сведения  о  дате  прибытия  физического лица на территорию Амурской

области  из  другого субъекта Российской Федерации (срок прибытия которых

на территорию Амурской области составляет менее 14 дней до подачи заявки)

_________________________________________________________________________

     сведения  о  периоде  нахождения  и  местонахождении  обсерватораили

жилого  помещения  для  пребывания  в  течение  14 дней в режиме изоляции

(самоизоляции) (заполняется в отношении лица, срок  прибытия  которых  на

территорию  Амурской  области   составляет   менее   14 дней   до  подачи

заявки) _________________________________________________________________

     Сведения  о  физических лицах, которым необходим пропуск заполняются

на  каждое  лицо  отдельно  в  заявке  или может быть предоставлен список

физических  лиц  в  качестве приложения к заявке, с указанием всех данных

физических    лиц,    утвержденный    руководителем    организации    или

индивидуальным предпринимателем.

     Заявитель  гарантирует,  что  согласие  физических  лиц на обработку

персональных    данных  получены.  Заявитель  гарантирует,  что  согласие

физических  лиц  на  пребывание  в течение 14 дней в обсерваторах(за счет

средств    соответствующих    физических    лиц  и  (или)  индивидуальных

предпринимателей,   организаций  (работодателей)  или  жилых  помещениях,

предоставленных  родственниками  для  соблюдения режима самоизоляции (при

необходимости) получены.

     цель    въезда    (выезда)    с  учетом  ограничений,  установленных

Указом    Президента    Российской   Федерации   от   02.04.2020   N 239,

постановлением Правительства    Амурской  области  от  07.04.2020  N 190,

распоряжением губернатора Амурской области от 27.01.2020 N 10-р _________

_________________________________________________________________________

     государственный  регистрационный  номер  транспортного  средства,  с

использованием которого осуществляется передвижение (при необходимости)

_________________________________________________________________________

     сведения  о  порядке  получения оформленного пропуска (в электронном

виде,  на  бумажном  носителе,  по  электронной почте), контактные данные

заявителя  для  обратной связи, включая контактный номер телефона и адрес

электронной почты (при наличии) _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     сведения о предполагаемой дате (периоде) въезда (выезда) ___________

_________________________________________________________________________

     планируемая к посещению территория (наименование города, населенного

пункта и др.) ___________________________________________________________

     Приложение к заявке:

     1.  Копия  свидетельства  о  государственной  регистрации в качестве

юридического лица или индивидуального предпринимателя

     2.    Список   физических  лицах,  которым  необходим  пропуск  (при

необходимости) в 2 экз.

Руководитель /индивидуальный предприниматель         подпись      ФИО

печать (при наличии)