Приложение N 4. Пропуск (постоянный) на въезд или выезд с территории города Свободного для физических лиц

Приложение N 4
к Порядку оформления и использования
пропусков (разрешений) для въезда (посещения)/
выезда в период действия режима повышенной
готовности на территорию города

                       Пропуск (постоянный)

        на въезд или выезд с территории города Свободного

                    для физических лиц N ________

     Дата выдачи ________________________________________________________

     Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

     Статус (пассажир/водитель) _________________________________________

     Государственный  регистрационный  номер  транспортного  средства,  с

использованием   которого  осуществляется  передвижение  (за  исключением

передвижения на транспорте общего пользования или в качестве пассажира)

_________________________________________________________________________

     Пункт назначения ___________________________________________________

     Пункт отправления __________________________________________________

     Пропуск действителен с _______________ по __________________________

     Сведения  о  периоде  нахождения  и  местонахождении  обсерватораили

жилого  помещения  для  пребывания  в  течение  14 дней в режиме изоляции

(самоизоляции)  (заполняется  в  отношении  лиц, срок прибытия которых на

территорию Амурской области составляет менее 14 дней) ___________________

_________________________________________________________________________

    (данные сведения располагаются на оборотной стороне пропуска

                      и заполняются при необходимости)

Управляющий делами

администрации города

                                          подпись           ФИО

МП