Приложение N 3. Акт обследования условий проживания семьи (для предоставления бесплатного питания обучающимся 1 - 11 классов из малообеспеченных семей)

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 3 с 1 декабря 2017 г. - Постановление Администрации города Благовещенска Амурской области от 29 ноября 2017 г. N 4246

Приложение N 3
к Порядку

УТВЕРЖДАЮ:

Директор М__ОУ ____________________

          (наименование учреждения)

__________________/ _______________

    (Ф.И.О.)          (подпись)

"__" _______________ 201__ г.

                               АКТ

               ОБСЛЕДОВАНИЯ УСЛОВИЙ ПРОЖИВАНИЯ СЕМЬИ

       (для предоставления бесплатного питания обучающимся

              1 - 11 классов из малообеспеченных семей)

Ф.И.О. обучающегося: ____________________________________________________

Дата рождения ___________________________________ Класс _________________

Домашний адрес, тел. ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. матери, место работы _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. отца, место работы _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Другие члены семьи (Ф.И.О., дата рождения, место учебы, работы) _________

_________________________________________________________________________

Условия проживания (частный дом - водоснабжение, канализация, газ ______;

благоустроенная __________ комнатная   квартира   в   панельном/кирпичном

многоквартирном доме; комната в общежитии; общая площадь _____ м2, кол-во

чел.  проживающих; у  ребенка  имеется  (не  имеется)  отдельная  комната

(учебный   уголок);  жилищные   условия  (хорошие,    удовлетворительные,

неудовлетворительные); материальные условия (хорошие, удовлетворительные,

неудовлетворительные)

Общий доход семьи составляет ____________________________________ со слов

_________________________________________________________________________

Особое мнение: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата обследования условий проживания семьи и составления акта "___" _____

_____________ 20__ г.

Члены комиссии М__ОУ: ___________________________________________;

                              (наименование учреждения)

1. Председатель комиссии -

заместитель директора М__ОУ _______________/_______________/____________/

                                                (Ф.И.О.)      (подпись)

2. _________________________/_________________________/__________________

         (должность)                 (Ф.И.О.)               (подпись)

3. _________________________/_________________________/__________________

         (должность)                 (Ф.И.О.)               (подпись)

4. _________________________/_________________________/__________________

         (должность)                 (Ф.И.О.)               (подпись)

5. _________________________/_________________________/__________________

         (должность)                 (Ф.И.О.)               (подпись)

С актом обследования ознакомлены:

1. ________________________________________/___________________

                 (Ф.И.О.)                        (подпись)

2. ________________________________________/___________________

                 (Ф.И.О.)                        (подпись)

3. ________________________________________/___________________

                 (Ф.И.О.)                        (подпись)

4. ________________________________________/___________________

                 (Ф.И.О.)                        (подпись)

5. ________________________________________/___________________

                 (Ф.И.О.)                        (подпись)