Приложение N 4. Заявление о предоставлении социальной выплаты на приобретение жилого помещения на территории Амурской области в собственность, в том числе на условиях участия в долевом строительстве многоквартирных домов

Приложение N 4
к Порядку предоставления
социальной выплаты на
приобретение жилого помещения
на территории Амурской области в
собственность, в том числе на
условиях участия в долевом
строительстве многоквартирных
домов

                                              Министру

                                              социальной защиты населения

                                              Амурской области

                                              ___________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

  о предоставлении социальной выплаты на приобретение жилого помещения   

       на территории Амурской области в собственность, в том числе       

    на условиях участия в долевом строительстве многоквартирных домов    

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения ___________ Документ, удостоверяющий личность _____________

           (число, месяц, год)                             (наименование)

Серия ____________    номер _____________      кем и когда выдан документ

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации _________________ _____________________________________

                  (почтовый индекс)         (населенный пункт)

_________________________________________________________________________

                         (улица, дом, квартира)

Адрес места жительства _________________ ________________________________

                       (почтовый индекс)        (населенный пункт)

_________________________________________________________________________

                         (улица, дом, квартира)

                             Сведения о детях                             

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Число, месяц, год рождения	Инвалидность

     Прошу    предоставить  социальную  выплату  на  приобретение  жилого

помещения  на территории Амурской области в собственность, в том числе на

условиях участия в долевом строительстве многоквартирных домов.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подтверждаю  свое  согласие  на  обработку  и  передачу  указанных в

настоящем заявлении персональных данных.

___________________________                  ____________________________

          (дата)                                 (подпись заявителя)

     Данные,    указанные    в  заявлении,  соответствуют  представленным

документам.

Заявление и документы гражданки (гражданина) ____________________________

зарегистрированы _________________________   принял _____________________

             (регистрационный номер заявления)    (дата приема заявления)

___________________________                  ____________________________

   (подпись специалиста)                        (расшифровка подписи)

                             (линия отреза)

-------------------------------------------------------------------------

                          Расписка-уведомление                          

Заявление и документы на предоставление

социальной   выплаты   на  приобретение

жилого помещения на территории Амурской

области в собственность, в том числе на

условиях      участия     в     долевом

строительстве   многоквартирных   домов     _____________________________

                                                 (Ф.И.О. заявителя)

Принял _______________________________________________ __________________

       (дата приема и регистрационный номер заявления) (Ф.И.О. специалиста)