Приложение N 2. Заявка на предоставление субсидии из областного бюджета бюджету муниципального образования Амурской области на поддержку городских округов с учетом участия граждан в решении вопросов развития городской среды Амурская область

Приложение N 2
к Порядку и условиям предоставления
субсидии на поддержку городских
округов с учетом участия граждан
в решении вопросов развития
городской среды

                                 ЗАЯВКА                                

     на предоставление в _____ году субсидии из областного бюджета     

          бюджету муниципального образования Амурской области          

        на поддержку городских округов с учетом участия граждан        

              в решении вопросов развития городской среды              

                                        Амурская область

           ------------------------------------------------

              (наименование муниципального образования)

           I. Показатели по предоставляемой субсидии

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя
1.	Численность населения по данным Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Амурской области на 1 января года проведения анкетирования в _________________________________________________________ (наименование муниципального образования)	Чел.
2.	Общее количество граждан в возрасте от 18 лет, проживающих в муниципальном образовании, по данным Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Амурской области на 1 января года проведения анкетирования в _________________________________________________________ (наименование муниципального образования)	Чел.
3.	Число граждан, принявших участие в анкетировании на момент окончания анкетирования, согласно итоговому протоколу общественной муниципальной комиссии об итогах анкетирования в _________________________________________________________ (наименование муниципального образования)	Чел.
4.	Предельный уровень софинансирования расходного обязательства муниципального образования из областного бюджета, определенный в соответствии с пунктом 11 Правил формирования, предоставления и расходования субсидий из областного бюджета местным бюджетам, утвержденных постановлением Правительства Амурской области от 23.03.2009 N 95	Процентов
5.	Предложения по размерам предоставления субсидии (предложения представляются в процентном отношении на год представления заявки и на год, следующий за годом представления заявки): первый год второй год	Процентов Процентов

II. Реквизиты получателя бюджетных средств в муниципальном образовании:

     1. Полное наименование получателя бюджетных средств: _______________

________________________________________________________________________.

     2. Сокращенное   наименование  получателя  средств в соответствии со

сведениями ЕГРЮЛ: ______________________________________________________.

     3. Лицевой счет администратора доходов бюджета: ___________________.

     4. Код организационно-правовой формы получателя бюджетных средств  в

соответствии  с  Общероссийским   классификатором организационно-правовых

форм (ОКОПФ): __________________________________________________________.

     5. Почтовый индекс и адрес местонахождения получателя средств: _____

________________________________________________________________________.

     6. ИНН: ___________________________________________________________.

     7. КПП: ___________________________________________________________.

     8. ОКТМО: _________________________________________________________.

     9. Реквизиты УФК получателя бюджетных средств _____________________.

     10. Банк получателя, расчетный счет: ______________________________.

     11. Код классификации дохода: _____________________________________.

     12. Код администратора дохода: ____________________________________.

Глава муниципального образования

________________________________     ___________   ______________________

                                      (подпись)     (расшифровка подписи)

____________________________  _________  _____________________  _________

 (лицо, составившее заявку,   (подпись)  (расшифровка подписи)  (телефон)

 с указанием его должности)

"__" _____________ 20__ г.

М.П.