Приложение N 1. Заявление об оказании единовременной материальной помощи

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Амурской области
от 29.06.2021 N 416

                                     Главе местной администрации

                                     ____________________________________

                                     муниципального района/

                                     муниципального или городского округа

                              Заявление

           об оказании единовременной материальной помощи

    Прошу включить меня _________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

                   удостоверяющего личность, СНИЛС)

проживающего по адресу: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

и    членов    моей   семьи  в  списки   на    оказание    единовременной

материальной  помощи,  так  как  жилое  помещение,  в котором проживают и

зарегистрированы  по  месту  жительства я и члены моей семьи, оказалось в

зоне чрезвычайной ситуации.

Состав семьи:

1. Супруг/супруга _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

           документа, удостоверяющего личность, СНИЛС)

2. Сын/дочь _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

           документа, удостоверяющего личность, СНИЛС)

3. Отец/мать ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

           документа, удостоверяющего личность, СНИЛС

4. Другие члены семьи:  (указываются   в   соответствии   со   статьей 31

Жилищного кодекса Российской Федерации) _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

          данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС)

Выплату прошу перечислить на счет, открытый в кредитной организации,  для

перечисления выплаты: <*>

"__"____________________ ________________ ___________________________

         (дата)               (подпись)        (фамилия, инициалы)

"__"____________________ ________________ ___________________________

         (дата)               (подпись)        (фамилия, инициалы)

"__"____________________ ________________ ___________________________

         (дата)               (подпись)        (фамилия, инициалы)

"__"____________________ ________________ ___________________________

         (дата)               (подпись)        (фамилия, инициалы)

"__"____________________ ________________ ___________________________

         (дата)               (подпись)        (фамилия, инициалы)

Я, _____________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

           документа, удостоверяющего личность, СНИЛС)

законный представитель несовершеннолетних:

___________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

___________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

___________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

___________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

прошу перечислить средства выплаты на несовершеннолетних на счет

_________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ <**>

     Приложение:    копии   документов,  удостоверяющих  личность,  копии

документов,  подтверждающих родство (свидетельство о браке, свидетельство

о  рождении  детей  (о  признании  отцовства  и  др.);  копия  страхового

свидетельства  государственного  пенсионного  обеспечения  (СНИЛС), копия

страницы  паспорта  с  отметкой  о регистрации по месту жительства, иного

документа  о  регистрации по месту жительства, реквизиты счета, открытого

в    кредитной   организации  (при  наличии),  копия  доверенности  (если

заявление подается представителем заявителя).

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных  в  настоящем  заявлении  и  прилагаемых  документах,  с  целью

принятия  решения  о  включении  меня  и  членов  моей  семьи в списки на

оказание  единовременной  материальной помощи и (или) финансовой помощи в

связи с утратой имущества первой необходимости (имущества).

     Согласие  действует  в  течение  5 лет  со дня подписания настоящего

заявления.

    Мне разъяснено, что данное согласие может  быть   отозвано   мною   в

письменной форме <***>

"__"____________________ ________________ ___________________________

         (дата)               (подпись)        (фамилия, инициалы)

"__"____________________ ________________ ___________________________

         (дата)               (подпись)        (фамилия, инициалы)

"__"____________________ ________________ ___________________________

         (дата)               (подпись)        (фамилия, инициалы)

"__"____________________ ________________ ___________________________

         (дата)               (подпись)        (фамилия, инициалы)

"__"____________________ ________________ ___________________________

         (дата)               (подпись)        (фамилия, инициалы)

_____________________________

<*> Указываются реквизиты счетов, открытых в кредитной организации, всех совершеннолетних членов семьи.

<**> Заполняется в случае необходимости перечисления выплаты на несовершеннолетних детей на счет их законного представителя.

<***> Согласие на обработку персональных данных дают все совершеннолетние члены семьи гражданина. Согласие с заявлением за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подписывают их законные представители.