Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Правительства Амурской области от 29 июня 2021 г. N 416 "Об осуществлении выплат гражданам, пострадавшим в результате чрезвычайной ситуации"
- Приложение N 2. Заявление об оказании финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости
Приложение N 2. Заявление об оказании финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости
Приложение N 2
к постановлению Правительства
Амурской области
от 29.06.2021 N 416
Главе местной администрации
____________________________________
муниципального района/
муниципального или городского округа
Заявление
об оказании финансовой помощи в связи с утратой
имущества первой необходимости
Прошу включить меня
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные
документа, удостоверяющего личность, СНИЛС)
проживающего по адресу: _________________________________________________
_________________________________________________________________________
и членов моей семьи в списки на оказание финансовой помощи в связи с
утратой имущества первой необходимости, так как жилое помещение, в
котором проживают и зарегистрированы по месту жительства я и члены моей
семьи, оказалось в зоне чрезвычайной ситуации, при этом я и члены моей
семьи утратили имущество первой необходимости
/--\
полностью (отменить знаком) | |
|--|
частично (отметить знаком) | |
\--/
Состав семьи:
5. Супруг/супруга _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные
документа, удостоверяющего личность, СНИЛС)
6. Сын/дочь _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные
документа, удостоверяющего личность, СНИЛС)
7. Отец/мать ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные
документа, удостоверяющего личность, СНИЛС)
8. Другие члены семьи: (указываются в соответствии со статьей 31
Жилищного кодекса Российской Федерации) _________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные
документа, удостоверяющего личность, СНИЛС)
Выплату прошу перечислить на счет, открытый в кредитной организации,
для перечисления выплаты: <*>
"__"______________________ _______________ ______________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
"__"______________________ _______________ ______________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
"__"______________________ _______________ ______________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
"__"______________________ _______________ ______________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
"__"______________________ _______________ ______________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
Я, _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,
данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС)
законный представитель несовершеннолетних:
__________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
__________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
__________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
__________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
прошу перечислить средства выплаты на несовершеннолетних на счет <**>
Приложение: копии документов, удостоверяющих личность, копии
документов, подтверждающих родство (свидетельство о браке, свидетельство
о рождении детей (о признании отцовства и др.); копия страхового
свидетельства государственного пенсионного обеспечения (СНИЛС), копия
страницы паспорта с отметкой о регистрации по месту жительства, иного
документа о регистрации по месту жительства, реквизиты счета, открытого
в кредитной организации (при наличии), копия доверенности (если
заявление подается представителем заявителя).
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том
числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений,
указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью
принятия решения о включении меня и членов моей семьи в списки на
оказание единовременной материальной помощи и (или) финансовой помощи в
связи с утратой имущества первой необходимости (имущества).
Согласие действует в течение 5 лет со дня подписания настоящего
заявления.
Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в
письменной форме <***>
"__"______________________ _______________ ______________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
"__"______________________ _______________ ______________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
"__"______________________ _______________ ______________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
"__"______________________ _______________ ______________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
"__"______________________ _______________ ______________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
_____________________________
<*> Указываются реквизиты счетов, открытых в кредитной организации, всех совершеннолетних членов семьи.
<**> Заполняется в случае необходимости перечисления выплаты на несовершеннолетних детей на счет их законного представителя.
<***> Согласие на обработку персональных данных дают все совершеннолетние члены семьи гражданина. Согласие с заявлением за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подписывают их законные представители.