Приложение N 3. Заявление о перечислении единовременной денежной выплаты

Приложение N 3
к Порядку предоставления единовременной
денежной выплаты отдельным категориям
граждан взамен бесплатного
предоставления в собственность
земельного участка для индивидуального
жилищного строительства

                                  МУ "БГАЖЦ"

                                  от

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                           (Ф.И.О. полностью)

                                  адрес: регистрации: ___________________

                                  адрес проживания ______________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

       о перечислении единовременной денежной выплаты

     На основании земельного сертификата от ______________ серия ________

номер _____________

     Прошу перечислить единовременную денежную выплату в размере

_________________________________________________________________________

                      (цифрами и прописью)

Получателю

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество получателя денежных средств или

      наименование юридического лица - получателя денежных средств)

Реквизиты:

наименование банка, в котором открыт счет: ______________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

расчетный счет банка ____________________________________________________

кор. счет _______________________________________________________________

БИК ____________________________________________________