Приложение N 12. Запрос сведений о лишении родительских прав (об ограничении в родительских правах) (одна форма: о лишении об ограничении, и т.д.)

Приложение N 12
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Назначение ежемесячной
денежной выплаты в связи с рождением
(усыновлением) первого ребенка"

                                           ______________________________

                                             (наименование организации)

                                           ______________________________

                                           (ФИО руководителя организации)

                                  Запрос                                 

                   сведений о лишении родительских прав                  

                 (об ограничении в родительских правах)                 

              (одна форма: о лишении об ограничении, и т.д.)              

В соответствии с ________________________________________________________

                                 (нормативный правовой акт)

ГКУ-УСЗН (МФЦ) по _______________________________________________________

                        (городской округ, муниципальный район)

просит  направить  сведения  о  лишении  родительских прав (ограничении в

родительских правах) ___________________________________________________.

                               (ФИО, дата рождения, СНИЛС)

     Сведения    необходимы  для  предоставления  государственной  услуги

"Назначение  ежемесячной  выплаты  в  связи  с  рождением  (усыновлением)

первого ребенка".

Руководитель ______________ / ____________________________

                (подпись)           (расшифровка ФИО)

Специалист ______________ / ____________________________

МП            (подпись)           (расшифровка ФИО)

N тел.

Дата "____" _____________ 20__ г.

-------------------------------------------------------------------------

                                Сведения                                 

    о лишении родительских прав (об ограничении в родительских правах)    

_________________________________________________________________________

                       (ФИО, дата рождения, СНИЛС)

лишен(а)/не лишен(а) родительских  прав (ограничен(а) / не ограничен(а) в

родительских правах) в отношении ребенка (детей):

Ф.И.О. ребенка (детей) __________________________________________________

Дата рождения ребенка (детей) ___________________________________________

в соответствии с решением суда N _____ от "____" ________ ______ г.

(при наличии)

м.п.

Руководитель ____________________

                  (подпись)