Приложение N 3. Заявление о внесении изменений в реестр граждан, чьи денежные средства привлечены для строительства многоквартирных домов и чьи права нарушены

Приложение N 3
к Порядку
предоставления мер государственной поддержки
гражданам, чьи денежные средства привлечены
для строительства многоквартирных домов и
чьи права нарушены

                                           В управление социальной защиты

                                           населения по г. Благовещенск

                                           и Благовещенскому району

             Заявление о внесении изменений в реестр граждан,

            чьи денежные средства привлечены для строительства

                многоквартирных домов и чьи права нарушены

Я, ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество гражданина, адрес фактического проживания, дата

                      рождения, паспортные данные)

прошу  внести  в  реестр  граждан,  чьи  денежные средства привлечены для

строительства  многоквартирных  домов  и  чьи  права  нарушены, следующие

изменения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

_________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

    Настоящим во исполнение  требований Федерального закона от 27.07.2006

N  152-ФЗ  "О   персональных   данных"  даю  согласие  на  обработку моих

     персональных  данных.  Я  уведомлен  и  понимаю,  что под обработкой

персональных  данных    подразумеваются  любое  действие  (операция)  или

совокупность  действий   (операций),    совершаемых    с   использованием

средств       автоматизации  или  без  использования    таких  средств  с

персональными    данными,    включая    сбор,   запись,   систематизацию,

накопление,   хранение,  уточнение (обновление, изменение),   извлечение,

использование,     передачу  (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование,  удаление, уничтожение персональных данных.

Ф.И.О. гражданина (представителя) _____________ "__" ___________ 20__ г.

                                    (подпись)          (дата)