Приложение N 1. Заявление о включении гражданина в реестр граждан, чьи денежные средства привлечены для строительства многоквартирных домов и чьи права нарушены

Приложение N 1
к Порядку
предоставления мер государственной поддержки
гражданам, чьи денежные средства привлечены
для строительства многоквартирных домов и
чьи права нарушены

                               Заявление

       о включении гражданина в реестр граждан, чьи денежные

       средства привлечены для строительства многоквартирных

                     домов и чьи права нарушены

    Прошу включить в реестр граждан, чьи денежные средства привлечены для

строительства многоквартирных домов и чьи права нарушены <1>

Фамилия, имя, отчество гражданина РФ <2>	Дата рождения	Серия и номер документа, удостоверяющего личность	Адрес места жительства, номер телефона

   Объект долевого строительства

_________________________________________________________________________

     (адрес, номер многоквартирного дома (или квартал) и номер

жилого помещения в нем)

   Сообщаю, что отношусь к категории граждан ___________________ очереди,

установленной пунктом 1.10  Порядка  предоставления  мер  государственной

поддержки гражданам, чьи  денежные  средства привлечены для строительства

многоквартирных домов и чьи права нарушены.

  Денежные средства после уступки права требования Амурской области прошу

перечислить <3>

Ф.И.О.	Номер счета получателя	Реквизиты банка
		наименование	ИНН	КПП	БИК

  В случае изменения сведений, указанных в заявлении и приложенных к нему

документах, обязуюсь уведомить ГКУ-УСЗН об этом в течение 10 рабочих дней

со дня их изменения.

_____________________________

<1>    Указываются    все    граждане,     участвовавшие    в   договоре,

предусматривающем передачу жилого помещения.

<2> Указывается получатель корреспонденции.

<3>  Указываются  реквизиты  банка  для  перечисления денежной выплаты по

всем гражданам,  участвовавшим  в  договоре,  предусматривающем  передачу

жилого помещения, за исключением детей, не достигших возраста 14 лет.

    Всю письменную корреспонденцию в связи с подачей настоящего заявления

прошу направлять по адресу: _____________________________________________

   К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Копия документа, удостоверяющего личность гражданина, на ____ л.

2. Судебный акт Арбитражного суда Амурской области о включении требований

гражданина  в  реестр  требований  кредиторов  или  реестр  требований  о

передаче жилых помещений на ____ л.

3. Договор, предусматривающий передачу жилого помещения, на ____ л.

   Иные документы:

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

10. _____________________________________________________________________

   Настоящим во  исполнение  требований Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ    "О      персональных      данных"     даю     согласие     на

обработку  моих  персональных  данных.  Я  уведомлен  и  понимаю, что под

обработкой    персональных    данных     подразумеваются  любое  действие

(операция)  или  совокупность  действий  (операций),    совершаемых    с

использованием    средств    автоматизации  или  без использования  таких

средств  с  персональными данными, включая сбор, запись,  систематизацию,

накопление,   хранение,  уточнение (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,     передачу  (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование,  удаление, уничтожение персональных данных.

___________________________________ ___________ _____________

  Ф.И.О. гражданина (представителя)  (подпись)     (дата)

___________________________________ ___________ _____________

  Ф.И.О. гражданина (представителя)  (подпись)     (дата)

___________________________________ ___________ _____________

  Ф.И.О. гражданина (представителя)  (подпись)     (дата)

___________________________________ ___________ _____________

  Ф.И.О. гражданина (представителя)  (подпись)     (дата)

___________________________________ ___________ _____________

  Ф.И.О. гражданина (представителя)  (подпись)     (дата)

___________________________________ ___________ _____________

  Ф.И.О. гражданина (представителя)  (подпись)     (дата)

 Заявление принято

___________________________________________________ _________________

   (Ф.И.О., должность специалиста ГКУ-УСЗН)          (дата) (подпись)

   В приеме заявления и документов отказано в связи с отсутствием <1>:

_________________________________________________________________________

           (наименование документа либо причина отказа)

_________________________________________________________________________

      (Ф.И.О., должность специалиста ГКУ-УСЗН) (дата) (подпись)

<1>   Заполняется   в   случае,  предусмотренном  пунктом  2.2  Порядка

предоставления  мер государственной  поддержки  гражданам,  чьи  денежные

средства  привлечены для строительства  многоквартирных домов и чьи права

нарушены.