Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидии
некоммерческой организации
"Фонд развития Амурской области"

                                Заявление                                

                        о предоставлении субсидии                        

     Ознакомившись  с  Порядком  предоставления  субсидии  некоммерческой

организации    "Фонд    развития    Амурской    области",    утвержденным

постановлением Правительства Амурской области от _____________ N _______,

_________________________________________________________________________

                 (полное наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

                           (адрес регистрации)

_________________________________________________________________________

                             (почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

                 (адрес места осуществления деятельности)

ОГРН, ИНН/КПП: __________________________________________________________

просит предоставить в 20__ году субсидию некоммерческой организации "Фонд

развития Амурской области" в размере ____________________________________

                                               (сумма прописью)

     На  обработку  (включая  сбор,  запись,  систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

блокирование, удаление) персональных данных согласен.

_________________________________________________________________________

                    (наименование юридического лица)

     На  осуществление  министерством  экономического  развития и внешних

связей    Амурской  области  и  уполномоченным  органом  государственного

финансового  контроля  Амурской  области обязательных проверок соблюдения

условий, целей и порядка предоставления субсидии согласен (не согласен).

                                                 -----------------------

                                                   (нужное подчеркнуть)

Руководитель _______________    __________________________

                (подпись)                 (Ф.И.О.)

Дата _______________ м.п.