Приложение. Заявление о предоставлении стипендии

Приложение
к Порядку назначения и
выплаты стипендий губернатора
Амурской области для
отличников учебы, окончивших
обучение в 9, 10, 11 классах по
программам основного общего и
среднего общего образования

                                         Министерство образования и науки

                                         Амурской области

                                         Ф.И.О.: ________________________

                                         Адрес проживания: ______________

                                         ________________________________

                                         Контактный телефон: ____________

                                         ________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ                                

     Прошу перечислить мне (моему ребенку, подопечному) _________________

                            (нужное подчеркнуть)

стипендию губернатора Амурской области для отличников  учебы,  окончивших

обучение в 9, 10, 11 классах по программам  основного общего  и  среднего

общего образования, на счет:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

открытый в банке: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Даю  свое  согласие  на  обработку моих (моего ребенка, подопечного)

персональных данных _____________________________________________________

                     (Фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место

                                 жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

сроком на один календарный год.

Дата: _______________

Личная подпись: ____________________