Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии субъекту предпринимательства на создание собственного бизнеса

Приложение N 1
к Порядку

                           Заявление

               о предоставлении субсидии субъекту

      предпринимательства на создание собственного бизнеса

Наименование субъекта предпринимательства
Адрес регистрации заявителя
Почтовый адрес заявителя
ИНН/КПП заявителя
ОГРН заявителя
Вид экономической деятельности, на организацию которого запрашивается субсидии, в соответствии с выпиской из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей или из Единого государственного реестра юридических лиц (указывается код ОКВЭД и наименование ОКВЭД) и соответствующий виду деятельности, заявленному в бизнес-плане
Наименование бизнес-плана
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за период предпринимательской деятельности
Средняя численность работников, чел.
Средняя месячная заработная плата, руб.
Разрешительный документ на осуществление видов деятельности в случае, если такое разрешение требуется в соответствии с законодательством Российской Федерации
Реквизиты банка субъекта предпринимательства: Наименование банка: р/счет: к/счет: БИК: ИНН/КПП: ОГРН:
Контактная информация (телефоны):
Ф.И.О., должность руководителя (полностью); телефон, факс, е-mail
Ф.И.О главного бухгалтера; телефон, факс, е-mail
Показатели	Предшествующий 20__ год	Текущий 20__ год
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость, тыс. руб.
Средняя численность работников за предшествующий календарный год, человек, в том числе:
- среднесписочная численность работников за предшествующий календарный год, человек
Налоговые платежи в бюджетную систему РФ, тыс. руб.
Среднемесячный размер заработной платы, руб.

     Достоверность  представленной документации подтверждаю. Предоставляю

согласие  на обработку (включая сбор, запись, систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

блокирование, удаление) информации по сведениям о выполнении ___________

_________________________________________________________________________

               (наименование субъекта предпринимательства)

обязательств перед федеральным, областным и районным бюджетами.

     Кроме  того, даю согласие на публикацию сведений в реестре субъектов

малого    и   среднего  предпринимательства  -  получателей  поддержки  в

соответствии  с  постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от

06.05.2008  N 358  "Об утверждении положения о ведении реестров субъектов

малого  и  среднего  предпринимательства  -  получателей  поддержки  и  о

требованиях  к  технологическим, программным, лингвистическим, правовым и

организационным средствам обеспечения пользования указанными реестрами".

     Ознакомившись    с    Порядком  предоставления  субсидии  начинающим

субъектам    предпринимательства    на    создание  собственного  бизнеса

предоставляю(ем)  следующие  документы  в  для возмещения части затрат на

создание собственного бизнеса:

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1.
2.
3.
_..
Итого

Документы, подтверждающие расходы связанные с созданием собственного

бизнеса, в том числе:

п/п	Наименование расходов		Расходный документ, дата, N	Наименование поставщика		Сумма, рублей
1.
2.
3.
_..
Итого
* Способ направления результата/ответа
Лично		Уполномоченному лицу			Почтовым отправлением
(Ф.И.О., контактный телефон)		(Ф.И.О., контактный телефон)			(Индекс, область, город, улица, дом, квартира)

     * Заполняется при заочном предоставлении документов (почтой)

Руководитель предприятия

(индивидуальный предприниматель) ________________  ______________________

                                     (подпись)      (расшифровка подписи)

М.П.

"____" ________________ 20__ г.

Документы принял __________