Приложение N 2. Подписной лист

Приложение N 2

к Закону

Брянской Области

принятому постановлением

Брянской областной Думы

30 мая 1996 года N 367

Подписной лист

       Номер регистрационного свидетельства _________________________

       Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  инициативной

   группой  избирателей  кандидатом  на должность главы администрации

   Брянской области гражданина Российской Федерации _________________

   __________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

   родившегося ___________________, работающего _____________________

   __________________________________________________________________

           (место работы, занимаемая должность (род занятий))

   проживающегося ___________________________________________________

                          (место жительства )

     NN  Фамилия,   Год         Адрес       Серия

    п/п  Имя,       рождения    места       и номер

         Отчество   (в возрасте жительства  паспорта   Подпись

         (инициалы) 18 лет чис-             или заме-

                    ло и месяц              няющего

                    рождения)               его доку-

                                            мента

    1. ______________________________________________________________

    2. ______________________________________________________________

    3. ______________________________________________________________

       Подписной лист удостоверяю: __________________________________

   __________________________________________________________________

   (Фамилия, имя,  отчество, место жительства, серия и номер паспорта

   или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

   (Подпись и дата)

   Уполномоченный инициативной группы избирателей: __________________

   __________________________________________________________________

   (Фамилия, имя,  отчество, место жительства, серия и номер паспорта

   или  заменяющего его документа уполномоченного инициативной группы

   избирателей)

   (Подпись и дата)