Приложение 2. Подписной лист в поддержку выдвижения избирателями кандидата на должность главы администрации Брянской области

Приложение 2

к Закону Брянской области

"О выборах главы администрации

Брянской области"

Подписной лист

             Выборы главы администрации Брянской области

                    "__" ____________ ______ года

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  кандидатом   на

должность  главы  администрации Брянской области гражданина Российской

Федерации ___________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

родившегося _________________________________________________________,

                  (дата рождения: число, месяц, год)

работающего _________________________________________________________,

         (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего в _______________________________________________________

                  (наименование населенного пункта)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18лет- число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи	Подпись и дата ее вне- сения
1
2

     Подписной лист удостоверяю:

______________________________________________________________________

(фамилия, имя,  отчество,  адрес места жительства, серия и номер, дата

выдачи  паспорта  или  заменяющего  его  документа  лица,  собиравшего

подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Кандидат ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

           Подделка подписного листа преследуется по закону

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указывают